引論：我們?yōu)槟砹?3篇農(nóng)村合作醫(yī)療論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫(xiě)作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
①入院實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制：由于地區(qū)的差異，各地政府的財(cái)力有限，所以對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，本院的起付線標(biāo)準(zhǔn)一直是全市最高點(diǎn)。當(dāng)然，設(shè)置起付線的初衷是為了能更合理的利用資源，讓有限的資源能充分利用到迫切需求的農(nóng)民手中。介于這種高標(biāo)準(zhǔn)的起付線：1500元。比起所有的城市醫(yī)保都高出許多。這樣一個(gè)有明顯差距的高門(mén)檻兒，無(wú)疑給我院的管理人員和報(bào)銷(xiāo)人員帶來(lái)了巨大壓力。宣傳資料隨處都要要擺放是不用說(shuō)的，接診醫(yī)生更要耐心的提醒病人，提前告知我院現(xiàn)行的農(nóng)合起付線標(biāo)準(zhǔn)，讓農(nóng)民在入院時(shí)就有個(gè)心理準(zhǔn)備。同時(shí)，醫(yī)生要詳細(xì)記錄病人病例，細(xì)心審度農(nóng)村合作醫(yī)療的藥品基本目錄，以便于農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)的需要。②住院工作人員在辦理病人的入院手續(xù)時(shí)，及時(shí)的做好各方面的詢問(wèn)記錄。詳細(xì)的記錄病人的聯(lián)系方式，以確保報(bào)銷(xiāo)時(shí)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤。更便于管理部門(mén)的跟蹤回訪。③切實(shí)加強(qiáng)日常管理工作的監(jiān)管，規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償程序。住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)患者的身份。做好床頭照的及時(shí)拍攝，并歸入病例檔案。以便相關(guān)工作人員能進(jìn)一步的核實(shí)患者的身份，防止冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，杜絕違法套取醫(yī)療費(fèi)用。④提高服務(wù)質(zhì)量，特殊情況給予特殊待遇。各科室及時(shí)把一些有困難的住院患者的信息反饋到報(bào)銷(xiāo)工作員手里，以便于報(bào)銷(xiāo)員給予病人特殊的便利服務(wù)。必要時(shí)，親臨病房做上門(mén)服務(wù)指導(dǎo)。
3加強(qiáng)規(guī)范和提升醫(yī)療的服務(wù)行為，實(shí)施監(jiān)管有效的舉措
①?gòu)狞c(diǎn)點(diǎn)滴滴做起，提高農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)比例。醫(yī)院農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)情況是起付線高!為了合理的利用有限的資金，我們從提高比例上入手，盡量使用國(guó)家基本藥品目錄內(nèi)的藥品；使用中蒙醫(yī)、藥的部分，讓補(bǔ)償比例可以按規(guī)定提高；使用低值耗材，降低農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用花銷(xiāo)的總額度。時(shí)時(shí)刻刻能想著，“怎樣才能提高農(nóng)合患者的補(bǔ)償比例”，力求控制好人均費(fèi)用與實(shí)報(bào)率。②利用好僅新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策獨(dú)有的優(yōu)厚政策?！白≡寒?dāng)日在門(mén)診的檢查費(fèi)用，可以納入住院費(fèi)用一起報(bào)銷(xiāo)”只要是有助于提高報(bào)銷(xiāo)比例的政策，都要宣傳到位。接診室、住院部、各科室，只要是患者能接觸到的地方，都要有明確標(biāo)示。避免患者因不知情而造成遺漏。③報(bào)銷(xiāo)處的管理員要定期不定期的幫助醫(yī)務(wù)科的相關(guān)工作人員巡查醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。檢查報(bào)銷(xiāo)員對(duì)住院病人的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。嚴(yán)格落實(shí)我院的“五查五核實(shí)”制度：查病人、查病情、查病歷、查處方、查清單兒。并及時(shí)辦理留檔，每月按期公示，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。在樓內(nèi)的各種傳媒設(shè)施上進(jìn)行新聞、短訊的宣傳與報(bào)道新農(nóng)合的現(xiàn)行運(yùn)行情況。
4嚴(yán)格財(cái)務(wù)管理制度
醫(yī)院的農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償金額是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己先墊付補(bǔ)償后，再逐月向衛(wèi)生局申請(qǐng)撥付。為了能保障已經(jīng)墊付出去的款項(xiàng)能準(zhǔn)確無(wú)誤的入賬，報(bào)銷(xiāo)員、稽核員都應(yīng)讓賬目調(diào)理分明，保證收入與支出都能賬賬相符。避免出現(xiàn)滯留、截留或挪用等現(xiàn)象。
篇2
雖然農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)針對(duì)檔案管理制定了相關(guān)制度，然而就安全及管理現(xiàn)狀來(lái)看仍處于不健全狀態(tài)。一方面檔案保管基礎(chǔ)設(shè)施不完善及保管制度不完善等原因造成頻繁發(fā)生檔案遺失或損毀嗎。另一方面檔案收集不健全導(dǎo)致其無(wú)法做到安全齊全或利用方面的缺失影響檔案作用的正常發(fā)揮。
2）現(xiàn)代化管理水平有待加強(qiáng)
農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善自然會(huì)增加醫(yī)療檔案的種類(lèi)及數(shù)量，尤其網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，在社會(huì)各層次管理系統(tǒng)中以多媒體技術(shù)應(yīng)用為主體的現(xiàn)代化管理已經(jīng)得到普遍應(yīng)用。然而通過(guò)調(diào)查得知，大部分農(nóng)村合作醫(yī)療檔案在管理手段上仍以手工為主，導(dǎo)致檔案現(xiàn)代化水平低，阻礙檔案工作的發(fā)展。
3）醫(yī)療檔案管理人員素質(zhì)有待提升
多數(shù)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員為非檔案專(zhuān)業(yè)或兼職，不能及時(shí)認(rèn)識(shí)檔案工作的重要性，也缺乏相應(yīng)的檔案管理知識(shí)。
2加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案安全及管理措施
1建立規(guī)范的檔案安全管理制度
檔案工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)在于建立檔案安全管理制度，所以，有必要建立檔案工作制度。首先建立檔案資料歸檔制度；歸檔范圍即在單位各項(xiàng)活動(dòng)中形成具有查閱價(jià)值的各種文件資料，農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)部門(mén)必須按要求整理立卷并定期將所整理的材料移交至檔案室，之后檔案室將這些案卷歸檔并編寫(xiě)文件目錄，部分移交檔案時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)移交清冊(cè)，履行移交手續(xù)。其次有保存價(jià)值和利用價(jià)值的農(nóng)村合作醫(yī)療檔案要將其納入單位檔案綜合管理體系中，必要時(shí)建立進(jìn)出檔案庫(kù)制度，進(jìn)一步確保檔案的安全與完整。明確規(guī)定進(jìn)出庫(kù)房的檔案、人員，其中包括庫(kù)房管理人員不得到庫(kù)房?jī)?nèi)從事與檔案管理無(wú)關(guān)的活動(dòng)，非工作時(shí)間不得進(jìn)入庫(kù)房，定期檢查清點(diǎn)典藏的檔案，進(jìn)出庫(kù)檔案都要登記，尤其檔案入庫(kù)前要進(jìn)行必要的消毒處理，以此確保農(nóng)村合作醫(yī)療檔案的安全和完整，從而更好地服務(wù)于農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
2利用現(xiàn)代化手段，提高醫(yī)療檔案安全及管理層次
由于農(nóng)村合作醫(yī)療檔案內(nèi)容復(fù)雜、數(shù)量大、流動(dòng)性強(qiáng)且保存期短，因此不可能全部實(shí)現(xiàn)電子管理。對(duì)此可以運(yùn)用各種電腦軟件輔醫(yī)療檔案安全及管理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)輸入患者基本信息、檔案變動(dòng)及檔案轉(zhuǎn)遞情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)實(shí)體檔案與電腦查詢相結(jié)合的方式，充分提高檔案管理效率。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化在于對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)的利用，通過(guò)使用相應(yīng)的技術(shù)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)分類(lèi)、編輯及統(tǒng)計(jì)等工作，檔案管理人員只需在互聯(lián)網(wǎng)所建立的貢獻(xiàn)平臺(tái)對(duì)所需醫(yī)療檔案進(jìn)行檢索，便能將醫(yī)療檔案調(diào)取出來(lái)。醫(yī)療檔案現(xiàn)代化管理工作是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，需不斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，不是一時(shí)間可完成的。檔案工作人員在進(jìn)行此項(xiàng)工作時(shí)必須給予嚴(yán)格參照的檔案部門(mén)所頒布的相關(guān)條例條規(guī)，相關(guān)部門(mén)也應(yīng)及時(shí)給予關(guān)照和幫助，不能全權(quán)依靠檔案局，進(jìn)一步促進(jìn)檔案現(xiàn)代化管理的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化。
3提高檔案管理人員素質(zhì)
增強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)管理人員的檔案意識(shí)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療檔案管理人員綜合水平素質(zhì)，必要時(shí)可開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，引導(dǎo)工作人員打破傳統(tǒng)封閉思想束縛，以全新的思想觀念迎接工作中的各項(xiàng)挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)醫(yī)療檔案管理都偏向于手工型，但隨著信息化技術(shù)的普及，應(yīng)改革阻礙醫(yī)療檔案管理工作開(kāi)展的舊制度，逐漸往現(xiàn)代化管理方向過(guò)渡，同時(shí)對(duì)一些與檔案現(xiàn)代化管理工作不相符的工作理論與模式進(jìn)行改革，全面提升工作效率和效益。在日常工作中必然會(huì)遇到問(wèn)題模，此時(shí)可積極調(diào)用全新的思路來(lái)解決，促使醫(yī)療檔案管理工作往新模式方向發(fā)展。農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員應(yīng)將加強(qiáng)檔案管理和管理作為重點(diǎn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度出發(fā)，為建好醫(yī)療檔案開(kāi)拓新局面。除檔案管理主體部門(mén)之外，醫(yī)院各部門(mén)也應(yīng)把收集、整理檔案作為常態(tài)化管理，逐漸形成規(guī)范化運(yùn)作，建立一支專(zhuān)兼職相結(jié)合的醫(yī)療檔案工作管理隊(duì)伍，提高檔案管理效率。
篇3
2.1參合人群年齡結(jié)構(gòu)
老化將對(duì)新農(nóng)合基金帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)對(duì)湖北省某縣數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，自2008年以來(lái)，新農(nóng)合的參合率基本處于上升趨勢(shì)，截至2012年，新農(nóng)合的參合率達(dá)到99.30%，在國(guó)家政策引導(dǎo)下，我國(guó)的農(nóng)業(yè)人口基本被新農(nóng)合所覆蓋，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的一個(gè)好的開(kāi)端。但是，參合人口的年齡結(jié)構(gòu)分析結(jié)果不容樂(lè)觀。從縱向看，除了0～5歲組的兒童參合人數(shù)占總參合人數(shù)的構(gòu)成比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)外，其他年齡組參合人數(shù)構(gòu)成比隨著年份沒(méi)有顯著性變化，趨于穩(wěn)定狀態(tài)。從橫向來(lái)看，參合年齡段中40～59歲年齡組的參合人數(shù)占總參合人數(shù)的構(gòu)成比最高，40～59歲組及60歲組兩個(gè)年齡組的參合人數(shù)的構(gòu)成比每年達(dá)到50%以上，2012年達(dá)到59.31%，接近60%。然而這兩個(gè)參合年齡組又屬于發(fā)病的高發(fā)人群，勢(shì)必會(huì)對(duì)新農(nóng)合的基金構(gòu)成一定的威脅。
2.2老年人口的住院人次逐年上升
對(duì)新農(nóng)合基金造成一定沖擊隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，我國(guó)的農(nóng)村人口的衛(wèi)生服務(wù)利用率在顯著提高，住院人次也在不斷上升。如表3所示，從縱向分析，該縣總的住院人次呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，60歲以上老年人口的住院人次構(gòu)成比也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，2012年60歲以上老年人住院人次占總的住院人次的構(gòu)成比達(dá)到28.98%，相比2008年住院構(gòu)成比增加了9.54%，4年內(nèi)增加接近10個(gè)百分點(diǎn)，2009年以后逐年增加的百分比呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。某種程度上反應(yīng)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下，老年人衛(wèi)生服務(wù)利用程度的加強(qiáng)，但是一方面也對(duì)我國(guó)的新農(nóng)合基金造成一定威脅。存在的另一個(gè)隱患是40～59歲組的住院人口構(gòu)成比是最高的，住院構(gòu)成比穩(wěn)定在35%左右，隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深，將會(huì)對(duì)我國(guó)剛剛建立的新農(nóng)合基金造成很大的威脅。
2.3老年人口住院費(fèi)用的上升對(duì)新農(nóng)合基金的影響
在老年人住院人次上升的趨勢(shì)下，難免會(huì)引起老年人口住院費(fèi)用的上升。老年人以及總的住院人的住院費(fèi)用都呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，2012年老年人口的住院費(fèi)用是2008年的3.28倍。2012年的住院總費(fèi)用是2008年的2.25倍?？梢?jiàn)老年人口的住院總費(fèi)用上升的幅度較普通一般人群更大，值得我們?nèi)リP(guān)注。2012年老年人口的住院費(fèi)用占總的住院費(fèi)用的比例達(dá)到27.53%。相比2008年上升8.60%。這對(duì)于農(nóng)村地區(qū)沒(méi)有退休金及其他穩(wěn)定收入來(lái)源的老年人來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一種巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并直接影響其整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，同時(shí)對(duì)新農(nóng)合基金造成潛在的危機(jī)。2.4參合老年人住院流向?qū)π罗r(nóng)合基金的影響，老年人選擇就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市級(jí)及市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次所占比例相對(duì)較低，一方面，因?yàn)槔夏耆说纳眢w狀況不便長(zhǎng)途奔波，另一方面，因?yàn)槔夏耆税l(fā)病多為慢性病，病程較長(zhǎng)，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠滿足老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求。但是從縱向來(lái)看，老年人鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次所占比例自2010年以來(lái)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，縣級(jí)及市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次所占比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。某種程度上因?yàn)獒t(yī)藥衛(wèi)生體制改革使得老年人衛(wèi)生服需求得到釋放，但是仍然需要引起我們的重視，使老年人的就醫(yī)流向呈現(xiàn)合理的發(fā)展趨勢(shì)，在滿足老年人衛(wèi)生服務(wù)需求的條件下高效地使用衛(wèi)生資源，避免在老齡化背景下衛(wèi)生資源的浪費(fèi)導(dǎo)致的新農(nóng)合基金的負(fù)擔(dān)。
3討論
3.1政府加大對(duì)新農(nóng)合老年人衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政
投入新農(nóng)合自2003年實(shí)施以來(lái)，基金的使用以及管理一直處于摸索階段，還沒(méi)有達(dá)到平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)。在老年人住院人次以及住院費(fèi)用占總費(fèi)用的比例增加的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)該增加對(duì)新農(nóng)合中參合老年人的專(zhuān)項(xiàng)財(cái)對(duì)老年人的專(zhuān)項(xiàng)投入，確保在滿足老年人衛(wèi)生服務(wù)需求情況下保證新農(nóng)合基金的平穩(wěn)運(yùn)行。
3.2“開(kāi)源”和“節(jié)流”雙管齊下政府
加大對(duì)老年人衛(wèi)生服務(wù)投資的同時(shí)，需要以控制醫(yī)療服務(wù)成本為核心進(jìn)行節(jié)流，減少醫(yī)療資源的不合理使用而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。近年來(lái)，在新農(nóng)合保險(xiǎn)廣覆蓋的情況下，面臨著參合人群老齡化的挑戰(zhàn)，改變參合人群的年齡結(jié)構(gòu)是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的問(wèn)題，為此通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的成本控制，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率也是應(yīng)對(duì)老齡化的重要舉措。通過(guò)支付方式改革來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的額外醫(yī)療服務(wù)成本，同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)償政策以及增加患者的健康保健意識(shí)，分級(jí)診療等措施控制需方引起的醫(yī)療資源浪費(fèi)。
3.3加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及村衛(wèi)生室的建設(shè)，合理引導(dǎo)老年人的就醫(yī)流向老年人的就醫(yī)集中在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是近年來(lái)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人的就醫(yī)人次有所上升。然而老年人的發(fā)病一般為慢性病，病程比較長(zhǎng)，在沒(méi)有緊急情況的條件下，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本可以滿足老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以診治80%以上的常見(jiàn)病和多發(fā)病。為此，需要加強(qiáng)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，滿足絕大多數(shù)數(shù)老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求，這一方面可以方便老年人就近就醫(yī)，同時(shí)又可以保證老年人合理使用衛(wèi)生資源，避免衛(wèi)生資源浪費(fèi)，從而控制老齡化背景下老年人醫(yī)療費(fèi)用的上漲，減輕農(nóng)村老年人口看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重要的是保證了新農(nóng)合基金的安全。
篇4
1.3基本藥物難以滿足農(nóng)村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，相對(duì)物美價(jià)廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相關(guān)性、有效性與安全性、相對(duì)優(yōu)越的成本—效益性。根據(jù)這一原則新醫(yī)改規(guī)定了307種基本藥物，各地可適當(dāng)增補(bǔ)擴(kuò)大用藥范圍。湖南省增補(bǔ)擴(kuò)大了198種基本藥物，但與過(guò)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的600～800種藥物相差甚遠(yuǎn)，難以滿足臨床醫(yī)療需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的醫(yī)生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規(guī)病人用不著的，一些過(guò)去習(xí)慣使用的常用藥沒(méi)有列入基本藥物目錄。邵陽(yáng)縣巖口鋪衛(wèi)生院的蛇傷專(zhuān)科、塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新生兒專(zhuān)科，是當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)的便民、利民特色專(zhuān)科，其所用藥物大部分不在基本藥物目錄之內(nèi)。桃江縣一位鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)反映，基本藥物制度并未抑制住醫(yī)藥企業(yè)過(guò)度謀利行為，目錄內(nèi)的許多常用藥由于利潤(rùn)低經(jīng)常缺貨或供應(yīng)不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價(jià)格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見(jiàn)得更好。基本藥物制度也沒(méi)有從根本上控制住“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農(nóng)合實(shí)際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據(jù)醫(yī)生的建議，手持醫(yī)生開(kāi)的處方到醫(yī)院外自費(fèi)購(gòu)藥治療。因此，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例普遍高于80%，但仍有部分參合農(nóng)民選擇去報(bào)銷(xiāo)比例更低的縣級(jí)醫(yī)院看病，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。
1.4村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能衰弱新醫(yī)改后雖然各地都恢復(fù)了村衛(wèi)生室，但大多數(shù)村衛(wèi)生室仍然難以承擔(dān)“將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室”的功能。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)告訴我們，他們將參合農(nóng)民人均15元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中的2.5元撥給村衛(wèi)生室，但村衛(wèi)生室開(kāi)展健康教育、建立農(nóng)民健康檔案這種最基本的任務(wù)都無(wú)法完成，就更談不上引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)村衛(wèi)生室收取一般診療費(fèi)，但收費(fèi)普遍在3至5元間，根本達(dá)不到新醫(yī)改方案設(shè)定的10元左右的標(biāo)準(zhǔn)，難以發(fā)揮新農(nóng)合對(duì)村衛(wèi)生室的補(bǔ)償作用。桃江縣化字爐村衛(wèi)生室是調(diào)查對(duì)象中較好的村衛(wèi)生室，有一名年齡超過(guò)60歲的老“赤腳醫(yī)生”負(fù)責(zé)，收取5元的一般診療費(fèi)，實(shí)施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛(wèi)生室經(jīng)營(yíng)極為困難，老醫(yī)師的個(gè)人養(yǎng)老問(wèn)題也未解決。桑植縣燕窩村衛(wèi)生室在村活動(dòng)室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來(lái)就沒(méi)有營(yíng)業(yè)過(guò)。該村衛(wèi)生員是一位初中未畢業(yè)的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財(cái)政工資補(bǔ)貼都沒(méi)有到位，零差價(jià)賣(mài)基本藥物無(wú)利可獲，衛(wèi)生室實(shí)際上根本無(wú)法運(yùn)行。
2進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策建議
2.1加強(qiáng)管理能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取“總額包干”方式支付，是控制醫(yī)療費(fèi)用總額過(guò)度增加，確保新農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管，必須嚴(yán)格按新醫(yī)改方案要求組織實(shí)施。對(duì)合管辦工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高經(jīng)辦管理隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和能力，特別是管理能力、協(xié)調(diào)能力和談判能力;建立完備高效的信息網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用基線調(diào)查、測(cè)算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，根據(jù)門(mén)診就診率，住院率相結(jié)合的原則，確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，有條件的地方還可實(shí)施“按病種付費(fèi)”，做到科學(xué)測(cè)算，合理確定;充分借鑒和推廣新農(nóng)合制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新理論，完善政策，大力提高新農(nóng)合精細(xì)化管理水平;完善考核指標(biāo)，加大醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度，對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行督辦，要求醫(yī)院反饋，患者回訪，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理有效、遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高基金使用效率和制度績(jī)效。
2.2完善考核分配制度，提高基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺(jué)得繼續(xù)參加不會(huì)改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進(jìn)制度績(jī)效，消除由于利益分配不公等引起制度績(jī)效衰退的問(wèn)題(代志明，2010)。推進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展，必須促進(jìn)公平配置利益的機(jī)制，政府切實(shí)履行責(zé)任實(shí)現(xiàn)執(zhí)政為民的理念、醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)獲得服務(wù)收益、參合農(nóng)民享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。因此要理順管理體制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制、人事和收入分配改革，建立對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，確?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的一定收入水平，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改下新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金，逐步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核和分配激勵(lì)制度，根據(jù)工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標(biāo)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合量化考核，將考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)務(wù)人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”原則，適當(dāng)拉開(kāi)收入差距，收入分配適當(dāng)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性;完善醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)評(píng)定方案，滿足基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)提升需求。
篇5
新農(nóng)合基金籌集實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)(含集體扶持繳納，目前個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組為農(nóng)民繳納部分參合費(fèi))和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的原則。新農(nóng)合制度自2003年運(yùn)行以來(lái)，存在多種不同的基金收繳方式，隨著制度和措施的完善，目前大多地區(qū)采用代收代繳方式，即：首先，縣級(jí)政府和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同擬定當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合制度實(shí)施方案；其次，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)根據(jù)實(shí)施方案要求完成農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的收費(fèi)工作；然后，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的人員將代收的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)足額繳入財(cái)政局社保基金專(zhuān)戶；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按政策和制度要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將補(bǔ)助資金直接撥付到縣財(cái)政局社?；饘?zhuān)戶。在籌集農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)過(guò)程中，存在亂收費(fèi)、挪用和為完成參合率而弄虛作假行為。為避免亂收費(fèi)行為的發(fā)生，在新農(nóng)合基金收繳前，由財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一印制定額收據(jù)分發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳參合費(fèi)人員執(zhí)定額收據(jù)收取參合費(fèi)；為避免挪用行為發(fā)生，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將參合繳費(fèi)足額繳入財(cái)政專(zhuān)戶，任何地方、部門(mén)、單位、個(gè)人不得截留挪用，否則視情況嚴(yán)重性追究刑事責(zé)任；新農(nóng)合政策和制度要求農(nóng)民自愿參合，不得強(qiáng)制、攤派參合，更不能弄虛作假，騙取國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助。各級(jí)政府和財(cái)政部門(mén)應(yīng)根據(jù)制度要求，按時(shí)、足額配套補(bǔ)助資金，確保新農(nóng)合補(bǔ)償支出。做好新農(nóng)合基金籌集工作，才能保證當(dāng)年新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償支出，才能保證參合農(nóng)民及時(shí)受益。
三、加強(qiáng)基金資產(chǎn)負(fù)債管理，確保基金有效使用
資產(chǎn)是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金運(yùn)行過(guò)程中形成的現(xiàn)金、銀行存款(包括財(cái)政專(zhuān)戶存款、支出戶存款)和暫付款等。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立健全銀行存款和現(xiàn)金的內(nèi)部控制管理制度；應(yīng)按有關(guān)部門(mén)的管理要求在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)銀行存款賬戶；現(xiàn)金的收付和管理要嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院的《現(xiàn)金管理暫行條例》中的有關(guān)規(guī)定；應(yīng)按月和開(kāi)戶銀行對(duì)賬，保證賬賬、賬款相符。以遼寧省某縣為例，在補(bǔ)償支出過(guò)程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不直接接觸現(xiàn)金，在結(jié)算醫(yī)院墊付款結(jié)算時(shí)為其開(kāi)具轉(zhuǎn)賬支票，在結(jié)算參合農(nóng)民域外就醫(yī)和門(mén)診藥費(fèi)補(bǔ)償時(shí)開(kāi)具現(xiàn)金支票，參合農(nóng)民執(zhí)現(xiàn)金支票到銀行取款，確保了基金的安全使用。負(fù)債是指基金運(yùn)行過(guò)程中形成的暫存款和臨時(shí)借款等，負(fù)債應(yīng)謹(jǐn)慎發(fā)生，定期處理，及時(shí)結(jié)清。目前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的負(fù)債一般是給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的周轉(zhuǎn)金，能夠及時(shí)結(jié)清。在新農(nóng)合基金籌資水平有限的情況下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好基金資產(chǎn)負(fù)債的管理，以保證新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
四、加強(qiáng)基金分配和使用管理，確?；鸷侠碇С?/p>
新農(nóng)合基金支出按用途分為醫(yī)療基金支出、風(fēng)險(xiǎn)基金支出。醫(yī)療基金支出指按規(guī)定的限額和補(bǔ)償比例用醫(yī)療基金支付的住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償支出、大病保險(xiǎn)繳費(fèi)支出；風(fēng)險(xiǎn)基金支出是指由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金所發(fā)生的支出。新農(nóng)合基金支出管理的原則是“以收定支、收支平衡、保障適度、逐步調(diào)整、略有節(jié)余”。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r、近幾年參合農(nóng)民住院率和新農(nóng)合基金支出情況等方面因素制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的新農(nóng)合實(shí)施方案，一般政策規(guī)定住院基金支出70%，門(mén)診基金支出25%，大病保險(xiǎn)繳費(fèi)支出5%。新農(nóng)合實(shí)施方案是制度順利運(yùn)行的有力保障，合理并符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的實(shí)施方案，即保證了基金的安全，又使廣大參合農(nóng)民最大程度受益。加強(qiáng)新農(nóng)合基金安全、合理使用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是個(gè)關(guān)鍵因素，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)符合定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院給予定點(diǎn)，以確保定點(diǎn)醫(yī)院合理合規(guī)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和落實(shí)新農(nóng)合實(shí)施方案。新農(nóng)合基金使用的基本要求是封閉運(yùn)行，財(cái)政部門(mén)應(yīng)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金專(zhuān)戶，所有新農(nóng)合資金收入全部存入財(cái)政專(zhuān)戶；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金支出戶，做到銀行管錢(qián)不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢(qián)，基金收支分離、管辦公開(kāi)?；鸬姆峙浜褪褂檬切罗r(nóng)合基金管理中最重要的環(huán)節(jié)，是新農(nóng)合制度順利開(kāi)展的保障；基金使用的合理與否體現(xiàn)參合農(nóng)民的受益程度，體現(xiàn)國(guó)家政策的惠民程度。
五、加強(qiáng)基金結(jié)余管理，確保基金安全完整
基金結(jié)余是指當(dāng)年基金收支相抵后的期末余額，正值為結(jié)余，負(fù)值為超支。新農(nóng)合基金結(jié)余包括醫(yī)療基金結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余，醫(yī)療基金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余按政策和制度要求保持在當(dāng)年籌資總額的10%范圍內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)基金用于發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和當(dāng)年重大疾病人數(shù)增多等導(dǎo)致按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用超支部門(mén)支出。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余保持在當(dāng)年籌資總額的25%范圍內(nèi)。就目前各地區(qū)新農(nóng)合開(kāi)展情況來(lái)看，雖然大多地區(qū)略有節(jié)余，但隨著參合農(nóng)民參合意識(shí)和健康意識(shí)的提高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高，新農(nóng)合基金支出也在提高，給基金安全使用造成巨大壓力，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理。如果基金當(dāng)年入不敷出，需要經(jīng)合作醫(yī)療管理委員會(huì)批準(zhǔn)，動(dòng)用歷年滾存結(jié)余，向省級(jí)財(cái)政申請(qǐng)使用縣本級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金，采取以上措施仍無(wú)法解決的，及時(shí)上報(bào)同級(jí)政府和上級(jí)主管部門(mén)。結(jié)余基金是新農(nóng)合基金使用的底限，任何單位、部門(mén)和個(gè)人不得擠占、挪用結(jié)余基金，以確保基金的安全和完整。
篇6
2．中期績(jī)效評(píng)價(jià)中期績(jī)效評(píng)價(jià)
是整個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程中承上啟下的重要組成部分，是財(cái)政部門(mén)對(duì)于項(xiàng)目的績(jī)效跟蹤管理，中期績(jī)效評(píng)價(jià)往往是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)程過(guò)半時(shí)進(jìn)行。中期績(jī)效評(píng)價(jià)首先是對(duì)于上半年以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)整并完善前期作預(yù)算時(shí)申報(bào)的績(jī)效目標(biāo)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合支出的目標(biāo)管理。其次，是通過(guò)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展新農(nóng)合的過(guò)程中所執(zhí)行的相關(guān)管理制度、措施以及實(shí)施方案完整性、規(guī)范性、可操作性進(jìn)行考查，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中所產(chǎn)生的偏差，最終分析評(píng)估績(jī)效目標(biāo)完成的可能性。最后則是對(duì)于新農(nóng)合階段性的實(shí)際執(zhí)行情況和取得的實(shí)際成效進(jìn)行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉(xiāng)民的主觀感受，因此可以進(jìn)行一次鄉(xiāng)民對(duì)于新農(nóng)合的滿意度調(diào)查，分析得出結(jié)果，并提出針對(duì)性的改進(jìn)措施和建議，確?？?jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。評(píng)價(jià)工作應(yīng)由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
3．后期績(jī)效評(píng)價(jià)后期績(jī)效評(píng)價(jià)
是在本年度結(jié)束時(shí)對(duì)于該年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的整體發(fā)展進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的定位和績(jī)效目標(biāo)；實(shí)施和管理情況；制定的計(jì)劃、資金的使用情況以及財(cái)務(wù)的管理情況；所制定的績(jī)效目標(biāo)的合理性、績(jī)效的達(dá)標(biāo)程度；保障對(duì)象的滿意程度以及對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益?？?jī)效評(píng)價(jià)依賴于評(píng)價(jià)指標(biāo)，最終評(píng)價(jià)的結(jié)果也是依據(jù)指標(biāo)的達(dá)成程度進(jìn)行判定。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)說(shuō)，其主要的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)有：
①參合率：參合人數(shù)與農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒嚷省⒑下试礁?，意味著受保障的人?shù)越多。
②籌資標(biāo)準(zhǔn)：人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，包括個(gè)人出資和財(cái)政補(bǔ)助水平?；I資標(biāo)準(zhǔn)越高，說(shuō)明保障能力越強(qiáng)。
③保障水平：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的補(bǔ)償資金占住院費(fèi)用的比例越高即實(shí)際補(bǔ)償比例越高，說(shuō)明保障水平越高。
④受益面。受益人數(shù)與參合人數(shù)之比。
⑤在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比率的高低。
⑥群眾的滿意程度等。并將績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果按等級(jí)劃分。評(píng)價(jià)具體步驟包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)府財(cái)政部門(mén)開(kāi)始年度評(píng)價(jià)工作制訂評(píng)價(jià)表成立評(píng)價(jià)小組實(shí)施評(píng)價(jià)工作收集評(píng)價(jià)基礎(chǔ)材料通過(guò)分析確定評(píng)價(jià)結(jié)果填寫(xiě)自評(píng)材料和報(bào)告上交報(bào)告至區(qū)財(cái)政部門(mén)確立專(zhuān)家組和第三方機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)告進(jìn)行評(píng)審并將結(jié)果反饋回基層整理總結(jié)針對(duì)所存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)完善。
（二）公平保障體系
前期績(jī)效評(píng)價(jià)分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評(píng)和區(qū)評(píng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評(píng)中，各村選舉的村民代表應(yīng)由村民大會(huì)選舉產(chǎn)生，村民代表代表著本村的權(quán)益，對(duì)本村負(fù)責(zé)，自評(píng)時(shí)全體代表一起對(duì)公布的相關(guān)績(jī)效考核目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督與問(wèn)責(zé)。而區(qū)評(píng)是針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項(xiàng)目的分類(lèi)從專(zhuān)家?guī)熘刑暨x專(zhuān)家及相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人士，共同組建專(zhuān)家評(píng)審小組，并由專(zhuān)家組提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)，最后經(jīng)專(zhuān)家本人簽名確認(rèn)提交到區(qū)財(cái)政局，專(zhuān)家應(yīng)本著公平公正的態(tài)度進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，并對(duì)評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)。預(yù)算部門(mén)要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)施新農(nóng)合的具體方案和相關(guān)資料交予第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，由第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)獨(dú)立核對(duì)核查。項(xiàng)目參與的有關(guān)部門(mén)不能隱瞞阻礙其工作，第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)完成評(píng)價(jià)工作后，給出具體的績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告，并對(duì)該報(bào)告負(fù)責(zé)。后期績(jī)效評(píng)價(jià)由政府財(cái)政部門(mén)自行依據(jù)相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，本著公平認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則對(duì)財(cái)政項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中存在暴露的問(wèn)題，并對(duì)于相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔。
篇7
(二)變量選擇
為了更加全面地考察新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用行為的影響，在控制起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時(shí)，本文還將供給者層面的因素納入到實(shí)證分析框架中，以此討論我國(guó)新農(nóng)合制度下農(nóng)戶病患高科技醫(yī)療服務(wù)的利用是來(lái)自病患的道德風(fēng)險(xiǎn)還是來(lái)自醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而為新農(nóng)合政策的選擇提供比較科學(xué)的實(shí)證依據(jù)。因此，本文選取了醫(yī)生密度與病床密度、醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、新農(nóng)合制度給付結(jié)構(gòu)、農(nóng)民個(gè)人特征以及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等幾個(gè)方面的變量。
1.醫(yī)生密度與病床密度醫(yī)生密度、病床密度測(cè)度了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度，一般而言，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的提高，造成每位醫(yī)生所面對(duì)的病患減少，醫(yī)生需通過(guò)誘導(dǎo)需求來(lái)維持其所得[10]。醫(yī)生為了自身利益，可能會(huì)利用信息上的優(yōu)勢(shì)來(lái)給病患提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)且造成醫(yī)療市場(chǎng)失靈。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式理論假說(shuō)認(rèn)為，不同的償付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵(lì)作用，從而改變醫(yī)生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制和按病種付費(fèi)制，按病種付費(fèi)償付制度相對(duì)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式而言能夠形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵(lì)。在中國(guó)農(nóng)村大部分地區(qū)，也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點(diǎn)，比如福建已經(jīng)實(shí)行對(duì)新農(nóng)合制度的支付方式按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式的試點(diǎn)。
3.醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)決定了誘導(dǎo)需求的程度。醫(yī)生對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)的影響，兩者呈現(xiàn)反向變動(dòng)關(guān)系，即患者掌握的信息越多，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量就越?。换颊哒莆盏男畔⒃缴?，醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國(guó)農(nóng)村常見(jiàn)疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規(guī)治療作為農(nóng)民醫(yī)療信息的掌握程度的了解，共計(jì)8大項(xiàng)29小項(xiàng)。如果農(nóng)民答對(duì)則給+1分，若答錯(cuò)則0分，然后加權(quán)平均法得出綜合得分。分值越大說(shuō)明農(nóng)民掌握的信息越多，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)程度越小，其高科技醫(yī)療利用量也越少。
4.新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平越高，供給方更有動(dòng)機(jī)和空間去誘導(dǎo)病患使用更多的高科技醫(yī)療服務(wù)。假說(shuō)認(rèn)為，補(bǔ)償水平越高，高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率就會(huì)越高。給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線三個(gè)變量，其中起付線、報(bào)銷(xiāo)比例均分為鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)以及縣外三個(gè)等級(jí)。但由于起付線與報(bào)銷(xiāo)比例之間存在著共線性①，故只選擇報(bào)銷(xiāo)比例與封頂線。顯然，報(bào)銷(xiāo)比例越高，農(nóng)民通過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)得到的金額就越多，越能減輕農(nóng)民的自付醫(yī)療費(fèi)用，從而，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療價(jià)格的變動(dòng)反應(yīng)比較不敏感。因此，病患越容易受到醫(yī)生的誘導(dǎo)，從而增加高科技醫(yī)療利用。同理，住院封頂線越高，則對(duì)于高額住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的比例也就更多，即農(nóng)民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫(yī)療設(shè)備檢查服務(wù)。
5.交通距離是指患者家到就診醫(yī)院的距離，衡量了病患的就醫(yī)時(shí)間成本，反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性。
6.農(nóng)民家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量包括家庭年收入、農(nóng)民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度和文化程度等。其中，疾病嚴(yán)重程度由通過(guò)詢問(wèn)病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個(gè)等級(jí)，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴(yán)重。
(三)數(shù)據(jù)來(lái)源
本文所用數(shù)據(jù)來(lái)自于2012年7~8月對(duì)福建省13個(gè)樣本縣、25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、50個(gè)行政村(居委會(huì))進(jìn)行的實(shí)地調(diào)查，重點(diǎn)收集2011年患病農(nóng)戶的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查采取分層整群隨機(jī)抽樣抽取樣本農(nóng)戶。共發(fā)放問(wèn)卷400份，剔除“2011年未患病”的農(nóng)戶樣本69份后，回收有效患病農(nóng)戶問(wèn)卷331份，其中，有110個(gè)患病農(nóng)戶僅發(fā)生了門(mén)診治療，其余221個(gè)則發(fā)生了住院醫(yī)療消費(fèi)。由于目前新農(nóng)合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農(nóng)戶病患住院期間高科技醫(yī)療服務(wù)的利用行為與影響因素。農(nóng)戶調(diào)查問(wèn)卷包括農(nóng)戶家庭基本情況、農(nóng)戶就醫(yī)行為以及常見(jiàn)疾病(高血壓、心臟病、腎結(jié)石)醫(yī)療知識(shí)三部分內(nèi)容，其中對(duì)農(nóng)戶家庭基本情況的調(diào)查包括：家庭人口結(jié)構(gòu)、交通和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、收入和支出情況。在對(duì)農(nóng)戶就醫(yī)行為的考察中，詢問(wèn)了農(nóng)戶2011年的實(shí)際患病及就診狀況、疾病嚴(yán)重程度、就醫(yī)過(guò)程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時(shí)，還詢問(wèn)了農(nóng)戶對(duì)高血壓、心臟病及腎結(jié)石等常見(jiàn)疾病相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的了解程度。主要變量描述如表1所示②。
二、實(shí)證結(jié)果分析與討論
匯報(bào)了高科技醫(yī)療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結(jié)果。實(shí)證結(jié)果表明，偽擬合優(yōu)度R2為0.1291，似然比統(tǒng)計(jì)量為100.7301，且在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，這說(shuō)明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應(yīng)了各變量對(duì)高科技醫(yī)療利用決策的邊際效應(yīng)大小?；貧w結(jié)果表明，“是否已婚”這一變量對(duì)患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統(tǒng)計(jì)顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴(yán)重者更容易發(fā)生高科技醫(yī)療利用，這說(shuō)明，人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的規(guī)避意愿。家庭年收入對(duì)生病農(nóng)戶選擇高科技醫(yī)療利用消費(fèi)的影響為正，這說(shuō)明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫(yī)療服務(wù)治療。回歸結(jié)果表明，新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例與封頂線對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對(duì)高科技醫(yī)療利用在1%的統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著為正的影響，這體現(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)水平越高，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更傾向于利用高科技醫(yī)療設(shè)備檢查。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是來(lái)自病患和醫(yī)生雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)：一方面，當(dāng)新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平越高時(shí)，農(nóng)戶獲得的預(yù)期收益越高，緩解了農(nóng)戶健康需求的預(yù)算約束，從而使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫(yī)療服務(wù)的可能性；另一方面，由于病患本身醫(yī)療知識(shí)的缺乏，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更多地信任醫(yī)生為他們做出治療選擇，但在醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)的條件下，醫(yī)生有能力誘導(dǎo)病人的醫(yī)療需求，提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫(yī)療設(shè)備檢查，從而導(dǎo)致參合農(nóng)戶利用高科技醫(yī)療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應(yīng)結(jié)果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬(wàn)元，生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用概率將增加13.9%。本文最關(guān)心的是供給者誘導(dǎo)需求因素對(duì)參合農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇行為的影響。實(shí)證結(jié)果顯示，病床密度、醫(yī)生密度以及新農(nóng)合支付方式是否變革等變量對(duì)高科技醫(yī)療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)顯著性影響。首先，作為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的變量，病床密度和醫(yī)生密度對(duì)生病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統(tǒng)計(jì)水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上病床密度和醫(yī)生密度越高，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈，生病農(nóng)戶會(huì)增加對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈時(shí)，醫(yī)院為了提升醫(yī)療質(zhì)量、吸引醫(yī)生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備，而且高科技醫(yī)療設(shè)備的使用與醫(yī)療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12]，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)常以非價(jià)格方式為主，其中最突出的形式就是醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)(medicalarmsrace)，最終導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)量的擴(kuò)張。另一方面，上世紀(jì)80年代，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)讓利”的改革造成農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的薄弱，加上醫(yī)患雙方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)供給方為了減少醫(yī)患糾紛，會(huì)進(jìn)行“防御性治療”，從而增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用。更為重要的是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度增加，致使單一醫(yī)院或醫(yī)生面臨的病人數(shù)量減少，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國(guó)公立醫(yī)院的償付機(jī)制和醫(yī)生的收入分配機(jī)制長(zhǎng)期扭曲，讓公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上自我盈利，鼓勵(lì)醫(yī)生從藥品回扣、醫(yī)療檢查等方面獲取收益，于是，醫(yī)生有動(dòng)力誘發(fā)病人增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用量。其次，新農(nóng)合支付方式改革這一變量對(duì)高科技利用的影響在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著為負(fù)，這說(shuō)明了相較于按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制降低了醫(yī)生提供高科技醫(yī)療利用的可能性，可能的原因是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過(guò)按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制將合作醫(yī)療基金的部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供給者，從而建立起一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，在這一機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)主動(dòng)減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)成本以降低成本，從而建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制，最終達(dá)到控制費(fèi)用的目的[13]。這體現(xiàn)了實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革的必要性。此外，醫(yī)療信息得分變量對(duì)病患就醫(yī)時(shí)高科技醫(yī)療利用決策的影響為負(fù)，這說(shuō)明病患掌握的醫(yī)療健康知識(shí)越多，其就醫(yī)時(shí)利用高科技醫(yī)療服務(wù)的概率會(huì)降低，但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)具有信息不對(duì)稱(chēng)、壟斷等特殊性，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)信息上的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，影響病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無(wú)法擁有完全的信息，也很難自行評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。也就是說(shuō)，在醫(yī)療服務(wù)利用決策上，患者的選擇權(quán)其實(shí)是幻覺(jué)的甚至是沒(méi)有選擇權(quán)的，從這一角度而言，患者對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的，邊際效應(yīng)結(jié)果也顯示，農(nóng)戶醫(yī)療信息得分每增加1分，其高科技醫(yī)療服務(wù)利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農(nóng)戶就醫(yī)的時(shí)間成本和獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性，回歸結(jié)果表明，交通距離對(duì)生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策在10%統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農(nóng)村交通與交通工具的改善使農(nóng)戶外出就醫(yī)的便利性增加，從而提高了農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用概率。
篇8
實(shí)踐證明：一人多保補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)有種種弊端。首先因?yàn)閰⒈Ｈ嘶疾【驮\后，醫(yī)院只能開(kāi)出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開(kāi)出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門(mén)進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報(bào)呢？那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報(bào)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假?gòu)?fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問(wèn)題相繼暴露出來(lái)，給審核補(bǔ)償結(jié)報(bào)工作帶來(lái)麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時(shí)在幾家投保部門(mén)獲取的補(bǔ)償金總額，竟然高于實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)總額，有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。他們把本來(lái)醫(yī)保部門(mén)不予報(bào)銷(xiāo)，該由個(gè)人承擔(dān)的部分住院費(fèi)用，門(mén)診就診應(yīng)該由個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)補(bǔ)償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱(chēng)這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭(zhēng)利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來(lái)宗旨。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，切實(shí)解決“三農(nóng)”問(wèn)題，大力加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴(yán)格區(qū)分不同參保對(duì)象，選擇不同的參保類(lèi)型。既堅(jiān)持以戶為單位，又要堅(jiān)持實(shí)事求是，要針對(duì)不同情況、不同人員區(qū)別對(duì)待。對(duì)那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭(zhēng)利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因?yàn)檫@兩種保險(xiǎn)都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門(mén)規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)應(yīng)該自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)也不得補(bǔ)償，同時(shí)還應(yīng)扣除另一保險(xiǎn)部門(mén)已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補(bǔ)償報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于中、小學(xué)學(xué)生，外出務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險(xiǎn)為好。補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)，要規(guī)范結(jié)報(bào)手續(xù)和結(jié)報(bào)程序，做好相關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，防止套取和騙取補(bǔ)償金。
另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報(bào)銷(xiāo)比例、不同報(bào)銷(xiāo)最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實(shí)惠，千萬(wàn)不能傷民心、損民利。
2門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費(fèi)而不補(bǔ)償門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)；有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)雖然可以補(bǔ)償，但條件比較苛刻，簡(jiǎn)稱(chēng)“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)起報(bào)點(diǎn)高；二是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例低（門(mén)診補(bǔ)償比例一般在10～25，而住院補(bǔ)償比例一般在25～50）；三是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT(mén)診補(bǔ)償最高封頂一般為500
～1500元，而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15000～30000元）；四是門(mén)診只補(bǔ)償藥費(fèi)，而不補(bǔ)償檢查費(fèi)、治療費(fèi)等其它發(fā)生的費(fèi)用，而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門(mén)診血透、化療、放療等費(fèi)用參照住院補(bǔ)償，其它一般疾病門(mén)診費(fèi)用則不予補(bǔ)償。
上述情況其理由是：“合作醫(yī)療補(bǔ)大不補(bǔ)小”，參保農(nóng)民對(duì)此意見(jiàn)比較大?！氨４蟆迸c“保小”只能相對(duì)而言，不能一概而論?！按蟆迸c“小”因人因地而異，對(duì)于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來(lái)說(shuō)，有時(shí)即使是小病，醫(yī)療費(fèi)用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負(fù)，對(duì)于這類(lèi)人群來(lái)說(shuō)，即使小也是大。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，幾千元，甚至上萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強(qiáng)調(diào)保大不保小，也不能片面地把住院與門(mén)診作為劃分大病與小病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有關(guān)章程補(bǔ)償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒(méi)有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府投入將難以長(zhǎng)期堅(jiān)持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農(nóng)民門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，還會(huì)導(dǎo)致參保人弄虛作假。試點(diǎn)工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門(mén)診就醫(yī)時(shí)，為了獲得與住院病人補(bǔ)償?shù)耐却?，他們要求農(nóng)村衛(wèi)生院不開(kāi)門(mén)診票據(jù)而開(kāi)具住院票據(jù)，填寫(xiě)假出院小結(jié)、開(kāi)具假住院記賬單。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭(zhēng)取病員還是違心地做，甚至適 當(dāng)收取住院費(fèi)，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。
如果門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無(wú)病。本來(lái)病情根本不需要住院治療，為了得到住院補(bǔ)償費(fèi)用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，同時(shí)增加了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出。因而我們?cè)谥贫ê献麽t(yī)療章程時(shí)要慎之又慎，門(mén)診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補(bǔ)大也要兼顧補(bǔ)小，不能只補(bǔ)償住院不補(bǔ)償門(mén)診。門(mén)診與住院的起報(bào)點(diǎn)、補(bǔ)償比例、封頂線、補(bǔ)償項(xiàng)目范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要控制在一個(gè)相對(duì)比較合理的范圍。起報(bào)點(diǎn)與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報(bào)點(diǎn)偏高最高封頂線偏低，則會(huì)影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報(bào)點(diǎn)偏低封頂線偏高，合作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險(xiǎn)。要根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院設(shè)置不同的起報(bào)點(diǎn)，不同的補(bǔ)償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門(mén)診治療的疾病而不住院治療，這樣既減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。
正確處理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，對(duì)于擴(kuò)大參保農(nóng)民受益面，從而擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運(yùn)行的效率性、公平性，增強(qiáng)農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，某試點(diǎn)縣20__年度門(mén)診住院補(bǔ)償總?cè)舜螢?9031人，其中門(mén)診補(bǔ)償15300人次，占補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的53，住院補(bǔ)償13731人次，占補(bǔ)償總?cè)舜蔚?7，門(mén)診人次比住院人次高6個(gè)百分點(diǎn)。另外對(duì)參保農(nóng)民實(shí)施門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償，尤其對(duì)那些慢性病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3“幫富”與“幫窮”的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)過(guò)程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問(wèn)其理由是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實(shí)在忍不了就買(mǎi)點(diǎn)藥回來(lái)吃，或在家打針掛水進(jìn)行一般低檔次治療；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門(mén)診補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高封頂金額低于住院以外，而住院補(bǔ)償時(shí)往往是隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)提高，直至達(dá)到最高封頂數(shù)。前者貧困人口只能按門(mén)診或住院低比例補(bǔ)償，而后者經(jīng)濟(jì)富裕農(nóng)民則可能享受高比例補(bǔ)償。這樣看來(lái)同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補(bǔ)償?shù)蒙?，?jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民補(bǔ)償?shù)枚啵⑶艺加懈嗟男l(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱(chēng)之為“幫富不幫窮”。
上述說(shuō)法和觀點(diǎn)雖有偏見(jiàn)性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟(jì)條件差醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用低的農(nóng)民，得到相對(duì)高一點(diǎn)的補(bǔ)償。如果從籌資水平和補(bǔ)償水平的橫向看，也許是公平合理的，因?yàn)樗麄兊幕I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補(bǔ)償金額也是相等的。雖然高消費(fèi)相對(duì)來(lái)說(shuō)得到了較高補(bǔ)償，看起來(lái)幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費(fèi)用，比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民自己支付的費(fèi)用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟(jì)條件差與經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金是相等的，但補(bǔ)償時(shí)經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務(wù)，相對(duì)來(lái)說(shuō)又是不公平的，也就是不垂直公平。
篇9
1．3制度受益面小新農(nóng)合制度的實(shí)施旨在減輕參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力，使每一個(gè)農(nóng)民都能享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，從而擁有健康的身體。然而，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在新農(nóng)合制度實(shí)行的過(guò)程中，仍然存在農(nóng)民受益面小的問(wèn)題。在調(diào)查中，只有62．1％的農(nóng)民認(rèn)為參加新農(nóng)合在很大程度上和一定程度上減輕了自身的負(fù)擔(dān)，認(rèn)為沒(méi)什么感覺(jué)的有28．9％，更有7．7％農(nóng)民認(rèn)為沒(méi)什么用，反而浪費(fèi)錢(qián)、加重負(fù)擔(dān)。在被問(wèn)到參加新農(nóng)合后是否覺(jué)得看病更方便了，24．3％的農(nóng)民認(rèn)為更方便，認(rèn)為一般的占46．0％，認(rèn)為沒(méi)感覺(jué)和不方便的占27．8％，表現(xiàn)出農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合帶來(lái)好處的感知不強(qiáng)烈。而新農(nóng)合制度對(duì)于農(nóng)民提高自身健康意識(shí)的作用也不大，僅有39．6％的農(nóng)民表示參加新農(nóng)合后較關(guān)注和很關(guān)注自己的身體健康，多達(dá)55．5％的農(nóng)民和以前一樣，沒(méi)有更關(guān)注自己的身體健康。
1．4新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)不合理目前，新農(nóng)合在實(shí)施中存在制度不健全、管理不嚴(yán)格的問(wèn)題，使得在實(shí)際運(yùn)行中“大打折扣”。由于新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院普遍存在“小病過(guò)度消費(fèi)、檢查費(fèi)用高、報(bào)銷(xiāo)起付線高、報(bào)銷(xiāo)比例低”等現(xiàn)象，使得農(nóng)民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上改變不大。在調(diào)查中，53．3％農(nóng)民基本上選擇和偏向于選擇新農(nóng)合指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，16．2％農(nóng)民表示無(wú)所謂，去哪都一樣，高達(dá)27．5％的農(nóng)民選擇沒(méi)改變。同時(shí)，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)程序復(fù)雜，有21．5％農(nóng)民覺(jué)得太麻煩，難以順利完成所有程序，選擇有點(diǎn)復(fù)雜的占到39．7％，只有14．8％的農(nóng)民認(rèn)為現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)程序是簡(jiǎn)單、應(yīng)該、方便的，還有21．9％的農(nóng)民選擇不清楚。此外，新農(nóng)合制度還存在運(yùn)行不暢的問(wèn)題，衛(wèi)生部門(mén)更多的唱“獨(dú)角戲”，缺乏各部門(mén)之間的聯(lián)動(dòng)。
1．5農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身建設(shè)存在問(wèn)題農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合制度實(shí)施的落腳點(diǎn)，其建設(shè)水平的高低直接影響到新農(nóng)合制度在農(nóng)村地區(qū)的普及率。當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與新農(nóng)合要求與農(nóng)民需求還存在較大差距，在被問(wèn)到定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)合作醫(yī)療參保農(nóng)民的服務(wù)質(zhì)量時(shí)，只有29．4％的農(nóng)民選擇很好和較好，而高達(dá)69．2％的認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量一般和很差。同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容單一。在調(diào)查中，有86．5％的農(nóng)民認(rèn)為很有必要和有就更好在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院添置中醫(yī)藥服務(wù)，僅有12．1％的認(rèn)為無(wú)所謂和沒(méi)有必要。此外，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境不佳，普遍面臨病人容納量低、醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)藥品種少、醫(yī)生技術(shù)水平不高等困境，這在一定程度上反映出農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身建設(shè)的不足。
2新農(nóng)合實(shí)施中存在問(wèn)題的原因分析
2．1政策宣傳不到位新農(nóng)合制度的實(shí)施離不開(kāi)廣大農(nóng)民的支持與參與，然而政策宣傳的“疲軟”讓廣大農(nóng)民難以真正了解新農(nóng)合制度，從而阻礙了新農(nóng)合制度的推行。第一，新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳不到位。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是宣傳新農(nóng)合政策的“主力客觀因素的制約。在贛南地區(qū)，由于外出務(wù)工人數(shù)眾多，加之農(nóng)村地域的遼闊，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)難以宣傳到位，致使新農(nóng)合制度存在宣傳“死角”，在一定程度上導(dǎo)致了新農(nóng)合參合率的不高。第四，欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民文化水平較低，加大了宣傳難度。贛南地區(qū)經(jīng)濟(jì)的落后限制了教育的發(fā)展，農(nóng)村傳統(tǒng)的重男輕女思想進(jìn)一步限制了該地女性的受教育權(quán)力，這就使得該地農(nóng)民整體文化水平相對(duì)較低，女性文化程度相對(duì)于男性偏低，而目前留在農(nóng)村的大部分是女性。由于文化水平低，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的接受能力有限，理解能力有限，單純的文字宣傳根本無(wú)法取得良好的效果。
2．2農(nóng)民積極性不高新農(nóng)合制度是農(nóng)民自愿參加的醫(yī)療互助救濟(jì)制度，因而農(nóng)民積極性的高低直接決定了新農(nóng)合的參保率。然而，當(dāng)前農(nóng)民的積極性不高，主要有以下四個(gè)原因。第一，贛南農(nóng)村地區(qū)外出務(wù)工人員數(shù)量多，他們與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，難以獲取新農(nóng)合政策信息和繳納基金的時(shí)間，從而長(zhǎng)期與新農(nóng)合參保“無(wú)緣”，久之就淡忘了。并且，由于目前城市醫(yī)療保障體系還未將進(jìn)城農(nóng)民工納入保障范圍，這就導(dǎo)致他們被置于醫(yī)療保障的“真空地帶”。進(jìn)城農(nóng)民工的醫(yī)療保障是亟待解決的問(wèn)題。第二，在贛南地區(qū)，小農(nóng)經(jīng)濟(jì)意識(shí)的農(nóng)民傳統(tǒng)的健康投入意識(shí)與現(xiàn)代的互助共濟(jì)觀念的矛盾比較明顯。有些農(nóng)民存在僥幸心理，特別是年輕的農(nóng)民，認(rèn)為自己身強(qiáng)力壯，不會(huì)生病，不愿意為他人做“嫁衣裳”。第三，新農(nóng)合手續(xù)繁雜，特別在異地轉(zhuǎn)院手續(xù)、報(bào)銷(xiāo)程序上更是繁瑣，很多農(nóng)民因?yàn)橹鲃?dòng)獲取信息的能力差，怕麻煩或是沒(méi)有能力處理好相關(guān)手續(xù)而“望而卻步”。第四，新農(nóng)合參保益處有限。在新農(nóng)合制度中報(bào)銷(xiāo)的主要是農(nóng)民的住院費(fèi)用，而門(mén)診跌打損傷等不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，而且新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)起付線高、還有封頂線等諸多限制因素，從而降低了農(nóng)民的參保積極性。
2．3運(yùn)行機(jī)制不順暢新農(nóng)合制度在實(shí)施過(guò)程中存在著操作復(fù)雜、服務(wù)落后等問(wèn)題，反映出新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制存在問(wèn)題，降低了新農(nóng)合制度的功用。第一，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)程序復(fù)雜。很多農(nóng)民不知道準(zhǔn)備什么材料，對(duì)于何時(shí)報(bào)銷(xiāo)、怎樣操作也不清楚，而異地報(bào)銷(xiāo)更是復(fù)雜。在調(diào)查中，25．3％的農(nóng)民不知道新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)該準(zhǔn)備的材料，有49．4％的農(nóng)民知道一些，僅有23．9％的農(nóng)民選擇知道。第二，轉(zhuǎn)院手續(xù)繁瑣。新農(nóng)合規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者異地轉(zhuǎn)院就醫(yī)的審批手續(xù)復(fù)雜，降低了農(nóng)民參保的積極性，甚至選擇退保。第三，基金征收難度大。由于農(nóng)民奉獻(xiàn)意識(shí)差、新農(nóng)合服務(wù)工作不到位、基金征收時(shí)間短以及外出務(wù)工人員難聯(lián)系，導(dǎo)致基金征收工作難度大，也影響了農(nóng)村家庭的參合。
2．4法律法規(guī)不完善完善的法律法規(guī)有利于新農(nóng)合政策的高效、全面的實(shí)施，相反，則勢(shì)必產(chǎn)生相反的遏制作用。新農(nóng)合法律法規(guī)不完善體現(xiàn)在多個(gè)方面。第一，新農(nóng)合制度存在不合理。新農(nóng)合的政策限制較多，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、報(bào)銷(xiāo)時(shí)間、特慢病補(bǔ)助等方面都有明確規(guī)定，難以滿足農(nóng)民的需求。此外，還存在“無(wú)法可依，無(wú)例可尋”的問(wèn)題。第二，健康醫(yī)療知識(shí)匱乏，維權(quán)意識(shí)比較低。贛南地區(qū)農(nóng)民的人均收入較低，健康意識(shí)薄弱，對(duì)自身的健康關(guān)注不夠，傳統(tǒng)的生活飲食習(xí)慣存在誤區(qū)，加之農(nóng)民“小病拖，大病扛”的觀念仍普遍存在，使得一些疾病無(wú)法及時(shí)得到治療，嚴(yán)重影響農(nóng)民的身心健康。此外，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合缺乏了解，法律意識(shí)淡薄，在繁瑣的報(bào)銷(xiāo)程序中，往往會(huì)暈頭轉(zhuǎn)向。他們對(duì)納入新農(nóng)合之內(nèi)的藥物和檢查項(xiàng)目不了解，只能在治療的過(guò)程當(dāng)中盲目地相信醫(yī)生。當(dāng)自己的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益受到侵犯時(shí)，很少農(nóng)民選擇堅(jiān)決維護(hù)自己的權(quán)益。第三，配套改革慢。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療救助制度仍未建立起來(lái)，農(nóng)民患大病、特困家庭僅靠新農(nóng)合補(bǔ)助難以有效緩解家庭經(jīng)濟(jì)困難狀況，“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題依然存在。第四，監(jiān)管制度不完善。監(jiān)管制度不完善導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道服務(wù)的不到位，同時(shí)惡性競(jìng)爭(zhēng)加劇，藥價(jià)高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療亂象“越演越烈”。
篇10
(二)建立合作醫(yī)療補(bǔ)償監(jiān)督控制管理的制度
通常由合作醫(yī)療補(bǔ)償單位的管理部門(mén)制定規(guī)章制度，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)娜粘９ぷ鬟M(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，對(duì)醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)有監(jiān)督性的維護(hù)有效性的最有力措施，也是保障合作醫(yī)療補(bǔ)償管理工作有效性的最佳方法。
(三)善農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位對(duì)于醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的規(guī)章與制度
醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)督控制優(yōu)化前，應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)章制度。規(guī)章制度既有一定的約束作用，又能給工作提供參考依據(jù)，建立完善的規(guī)章制度能從基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的效果。因此對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位而言，在進(jìn)行實(shí)際手段完善之前，要加強(qiáng)對(duì)制度與規(guī)章的控制，才能最大程度完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的手段。在進(jìn)行制度管理時(shí)，可以加強(qiáng)對(duì)技術(shù)管理人員的工作控制，明確工作人員的工作要求，對(duì)工作人員的獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行管理，從基層完善農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的有效性，完善農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，改革醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的手段，全面帶動(dòng)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位技術(shù)管理改革的進(jìn)程。
篇11
1．2意外傷害在我市職工醫(yī)保中明確規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)
但是新農(nóng)合規(guī)定無(wú)責(zé)任意外傷害在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。商業(yè)保險(xiǎn)介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來(lái)判斷患者是否屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室的工作人員再進(jìn)行外傷過(guò)程詢問(wèn)，共同確定是否屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，確認(rèn)后在出院時(shí)提供病歷首程復(fù)印件進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)工作。但是在這個(gè)過(guò)程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隱瞞出事經(jīng)過(guò)，將有責(zé)描述成無(wú)責(zé)，醫(yī)院的工作人員無(wú)法做出準(zhǔn)確的判斷，這勢(shì)必會(huì)成為農(nóng)合基金的不安全隱患；
（2）上級(jí)核管辦在審查資料時(shí)
會(huì)出現(xiàn)看過(guò)病歷首程后，不經(jīng)過(guò)與患者或到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行實(shí)際調(diào)查，就進(jìn)行不理性判斷，認(rèn)為這份病歷不屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，他會(huì)即刻扣掉醫(yī)院墊付的補(bǔ)償金額，讓醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；
（3）在沒(méi)有第三方監(jiān)督核準(zhǔn)的情況下
醫(yī)院對(duì)于不確定的案例很難判斷是否屬于無(wú)責(zé)任意外傷害，而有些案例也是上級(jí)醫(yī)保部門(mén)也很難確認(rèn)的，這種情況發(fā)生時(shí)，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫(yī)院，造成醫(yī)患矛盾被提升。但是經(jīng)過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)介入后，成立了新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，將調(diào)查審核的責(zé)任交付聯(lián)合辦公室的工作人員，由他們出面來(lái)核查界定，醫(yī)院只需負(fù)責(zé)治病救人。而且無(wú)責(zé)任意外傷害的報(bào)銷(xiāo)比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報(bào)銷(xiāo)比例85％，全年報(bào)銷(xiāo)12萬(wàn)元。
2應(yīng)保證商業(yè)保險(xiǎn)與新農(nóng)合中心合作經(jīng)辦醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)范
2．1我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)是一項(xiàng)民生工程
是一項(xiàng)農(nóng)民的初級(jí)醫(yī)療保障制度，不以贏利為目的，商業(yè)保險(xiǎn)介入后與新農(nóng)合相輔相成作為患者的依托。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合中心應(yīng)合理確定各方職責(zé)，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。成立的新農(nóng)合聯(lián)合辦公室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強(qiáng)信息安全管理，提高工作效率。避免給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不必要的損失和麻煩，我院自開(kāi)展此項(xiàng)工作以來(lái)每月將已報(bào)銷(xiāo)患者信息、資料、明細(xì)報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，直到6月下旬聯(lián)合辦公室才將之前每個(gè)月的審核反饋表一并發(fā)回醫(yī)院，其中對(duì)醫(yī)院的扣款項(xiàng)目大部分是因?yàn)榕c新農(nóng)合診療項(xiàng)目對(duì)照不準(zhǔn)確造成的，如果聯(lián)合辦公室可以按新農(nóng)合中心的要求按月發(fā)回反饋表，醫(yī)院在次月就可以避免再次發(fā)生同樣的錯(cuò)誤，而保險(xiǎn)公司這種辦事拖沓的做法給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)上的損失，這種工作上的不嚴(yán)謹(jǐn)應(yīng)該及時(shí)糾正。
2．2強(qiáng)化信息監(jiān)管、改進(jìn)服務(wù)流程
政府有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。自今年開(kāi)始執(zhí)行重大疾病和無(wú)責(zé)任意外傷害保險(xiǎn)以來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，年初聯(lián)合辦公室下達(dá)的文件中未需要復(fù)印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報(bào)告，但是七月初讓各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)追要上半年已出院患者病歷復(fù)印件和診斷病情的檢查報(bào)告，其中診斷病情的檢查報(bào)告成了醫(yī)院的難題，因?yàn)檫@14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復(fù)印診斷病情的病理報(bào)告，患者初次確診醫(yī)院可能在任何地方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)椴±韴?bào)告與新農(nóng)合中心和聯(lián)合辦公室進(jìn)行協(xié)商，最后的結(jié)果是年內(nèi)二次住院的只提供醫(yī)院的診查報(bào)告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難接受。保險(xiǎn)公司不應(yīng)該將自身的管理經(jīng)驗(yàn)不足所產(chǎn)生的后果讓醫(yī)院承擔(dān)。而目前沒(méi)有關(guān)于對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理的部門(mén)，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作上被商業(yè)保險(xiǎn)公司牽制。
2．3我市的重大疾病和無(wú)責(zé)任意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn)，醫(yī)院其實(shí)是在代替商業(yè)保險(xiǎn)公司為患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的業(yè)務(wù)，做了商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該做的工作，并先墊付了資金，那么商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該協(xié)助醫(yī)院共同完成，保險(xiǎn)公司應(yīng)該做好每日的信息安全管理工作，從醫(yī)院每日在網(wǎng)絡(luò)上上傳患者住院醫(yī)囑和產(chǎn)生的費(fèi)用清單上檢查問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院溝通糾正避免錯(cuò)誤，而不是找醫(yī)院的錯(cuò)誤和麻煩。醫(yī)院與保險(xiǎn)公司是合作單位，不是上下級(jí)單位，醫(yī)院應(yīng)該不必要接受保險(xiǎn)公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒(méi)有第三方監(jiān)督考核單位，醫(yī)院為了方便患者替其做了很多工作，結(jié)果是接受很多扣款，導(dǎo)致各家醫(yī)院怨聲載道。
2．4商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)
具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)管員隊(duì)伍，在工作中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合辦公室扣款錯(cuò)誤的情況，就是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)不過(guò)硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學(xué)名不一樣時(shí)，對(duì)藥品比對(duì)情況存在疑問(wèn)的時(shí)候沒(méi)有及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系咨詢，而是把所有的疑問(wèn)全部變成肯定，結(jié)果是自己的錯(cuò)誤。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤不及時(shí)糾正，不補(bǔ)救錯(cuò)誤，將扣款免去，而是反問(wèn)醫(yī)院：“你們就保證以后不犯錯(cuò)？再犯錯(cuò)不扣你們就是”。這樣不嚴(yán)謹(jǐn)、不謙虛、沒(méi)有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的工作人員管理醫(yī)院，醫(yī)院目前也只能忍受。
3規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理
完善運(yùn)行機(jī)制，不斷提高質(zhì)量和效率，確立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門(mén)，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作壓力，保障商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展
3．1合理確定職責(zé)
提議確立保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，自覺(jué)接受政府有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測(cè)和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門(mén)完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案和新農(nóng)合運(yùn)行管理機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強(qiáng)參合人員醫(yī)藥費(fèi)用審核，因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，不應(yīng)該將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院。
3．2提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率
強(qiáng)新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報(bào)時(shí)限。要做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的調(diào)查、審核，并自覺(jué)接受參合人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。
篇12
1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村市場(chǎng)化程度低的實(shí)際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村市場(chǎng)化程度低的實(shí)際情況。建國(guó)后到改革開(kāi)放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來(lái)承擔(dān)，個(gè)人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟(jì)的收人中扣??；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國(guó)家、集體、個(gè)人三方投資，強(qiáng)調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當(dāng)大，尤其是農(nóng)民個(gè)人自籌的那部分資金。經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場(chǎng)化程度低，集體經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，地方政府財(cái)政收入較少，有的地方甚至根本無(wú)力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對(duì)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民個(gè)人來(lái)說(shuō)，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進(jìn)不了一回城，一家?guī)卓谌?，叫他們每年拿出幾十元現(xiàn)金來(lái)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。
2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點(diǎn)逐步推廣的總體原則是正確的，但相對(duì)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說(shuō)只有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過(guò)低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無(wú)法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受?chē)?guó)家給予的合作醫(yī)療待遇。但當(dāng)“參合率不能轢時(shí)，強(qiáng)迫命令就出臺(tái)了?！靶潞厢t(yī)”成了政府對(duì)農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動(dòng)的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個(gè)群體，針對(duì)體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問(wèn)題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。
3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過(guò)重要角色，建國(guó)后到改革開(kāi)放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織為基礎(chǔ)。但改革開(kāi)放以來(lái)，農(nóng)村實(shí)行了，集體經(jīng)濟(jì)組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟(jì)支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)這個(gè)穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運(yùn)行的持續(xù)性難以為繼。
二、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的特點(diǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的特點(diǎn)
1．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來(lái)自各種農(nóng)產(chǎn)品等實(shí)物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費(fèi)掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過(guò)流通轉(zhuǎn)化為貨幣來(lái)形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)我國(guó)絕對(duì)貧困人口2610萬(wàn)人，其中西部l2個(gè)省區(qū)為1305萬(wàn)人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因?yàn)榻煌ú槐氵\(yùn)不出去而賣(mài)得非常便宜，有的甚至爛在地里無(wú)人收購(gòu)。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個(gè)叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對(duì)的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣(mài)到2元錢(qián)，如果拿到城市賣(mài)，絕對(duì)可以賣(mài)到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟(jì)缺乏，實(shí)物經(jīng)濟(jì)普遍存在。貨幣作為一般等價(jià)物和價(jià)值尺度，其作用應(yīng)該是與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行相互補(bǔ)充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實(shí)物經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實(shí)物經(jīng)濟(jì)獨(dú)自運(yùn)行。因?yàn)樨泿琶撾x實(shí)物經(jīng)濟(jì)而獨(dú)自運(yùn)行雖然可能使個(gè)別經(jīng)營(yíng)者達(dá)到資本增值的目的，但對(duì)整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)來(lái)說(shuō)，不僅沒(méi)有增加任何東西，而且還可能使社會(huì)資源的配置指向錯(cuò)誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運(yùn)行軌跡。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實(shí)物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩更為嚴(yán)重。我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)人口大國(guó)，農(nóng)村勞動(dòng)力約有5億左右，占全部勞動(dòng)力的70％，而且每年還要新增幾百萬(wàn)人，增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩問(wèn)題十分突出。據(jù)測(cè)算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國(guó)農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動(dòng)力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩數(shù)量更為可觀，估計(jì)勞動(dòng)力中有60％一75％為剩余勞動(dòng)力。加快對(duì)這些剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動(dòng)專(zhuān)業(yè)化，在剩余勞動(dòng)力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動(dòng)力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢(shì)和自然資源優(yōu)勢(shì)同時(shí)并存。我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國(guó)已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國(guó)占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國(guó)的40％，開(kāi)發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。
(二)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
在任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家估算，在美國(guó)這樣發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和自然資源特點(diǎn)，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認(rèn)為在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實(shí)物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢(shì)特點(diǎn)，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：
1．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國(guó)現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對(duì)窮人尤其重要。我國(guó)土地資源分布很不均勻，西部市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營(yíng)方式又在一定程度上削弱了個(gè)體農(nóng)戶對(duì)土地資源的開(kāi)發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對(duì)缺乏勞動(dòng)力的個(gè)體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟(jì)效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進(jìn)農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營(yíng)，而且有利于農(nóng)村勞動(dòng)力的充分利用，促進(jìn)農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地?fù)Q醫(yī)療保障”的機(jī)制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行書(shū)面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)支付補(bǔ)償金。政府采取有效的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)融資，攜手合作，聯(lián)動(dòng)發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲(chǔ)備等方式，對(duì)置換出來(lái)的土地資源進(jìn)行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤(pán)活土地，實(shí)現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時(shí)建立起完善合理的退出和約束機(jī)制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實(shí)踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟(jì)或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)甚至還代替農(nóng)民個(gè)人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運(yùn)行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋(píng)果產(chǎn)業(yè)，自實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，村集體經(jīng)濟(jì)組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)代替農(nóng)民個(gè)人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時(shí)也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強(qiáng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。
2．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟(jì)缺乏，實(shí)物經(jīng)濟(jì)普遍存在。貨幣作為一般等價(jià)物和價(jià)值尺度，其作用應(yīng)該是與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行相互補(bǔ)充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實(shí)物經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實(shí)物經(jīng)濟(jì)獨(dú)自運(yùn)行。因?yàn)樨泿琶撾x實(shí)物經(jīng)濟(jì)而獨(dú)自運(yùn)行雖然可能使個(gè)別經(jīng)營(yíng)者達(dá)到資本增值的目的，但對(duì)整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)來(lái)說(shuō)，不僅沒(méi)有增加任何東西，而且還可能使社會(huì)資源的配置指向錯(cuò)誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實(shí)物經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運(yùn)行軌跡。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實(shí)物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩更為嚴(yán)重。我國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)人口大國(guó)，農(nóng)村勞動(dòng)力約有5億左右，占全部勞動(dòng)力的70％，而且每年還要新增幾百萬(wàn)人，增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩問(wèn)題十分突出。據(jù)測(cè)算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國(guó)農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動(dòng)力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力過(guò)剩數(shù)量更為可觀，估計(jì)勞動(dòng)力中有60％一75％為剩余勞動(dòng)力。加快對(duì)這些剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動(dòng)專(zhuān)業(yè)化，在剩余勞動(dòng)力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動(dòng)力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村勞動(dòng)力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢(shì)和自然資源優(yōu)勢(shì)同時(shí)并存。我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國(guó)已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國(guó)占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國(guó)的40％，開(kāi)發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。
二、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的特點(diǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的特點(diǎn)
1．市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來(lái)自各種農(nóng)產(chǎn)品等實(shí)物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費(fèi)掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過(guò)流通轉(zhuǎn)化為貨幣來(lái)形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)我國(guó)絕對(duì)貧困人口2610萬(wàn)人，其中西部l2個(gè)省區(qū)為1305萬(wàn)人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因?yàn)榻煌ú槐氵\(yùn)不出去而賣(mài)得非常便宜，有的甚至爛在地里無(wú)人收購(gòu)。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個(gè)叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對(duì)的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣(mài)到2元錢(qián)，如果拿到城市賣(mài)，絕對(duì)可以賣(mài)到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)勞動(dòng)力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國(guó)家外匯收入的一個(gè)重要來(lái)源。在我國(guó)，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和完善，勞動(dòng)力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國(guó)部分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)勞動(dòng)力資源非常豐富，但勞動(dòng)力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的勞動(dòng)力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過(guò)內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動(dòng)是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長(zhǎng)、低生活水準(zhǔn)、缺乏經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)等；拉力包括勞動(dòng)力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)、優(yōu)惠的勞動(dòng)力政策等。新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為勞動(dòng)者在勞務(wù)市場(chǎng)上不停地交流和比較各種信息，做出流動(dòng)與否的決策，對(duì)當(dāng)事雙方都有好處，勞動(dòng)力富裕國(guó)家輸出勞動(dòng)力，可以減少潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力；勞動(dòng)力接受?chē)?guó)似乎也從中找到了解決勞動(dòng)力短缺的辦法。因此，在勞動(dòng)力資源十分豐富的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強(qiáng)對(duì)國(guó)際勞務(wù)市場(chǎng)的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機(jī)，對(duì)外承包勞務(wù)市場(chǎng)，對(duì)內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個(gè)季度都挑選出一批勞動(dòng)力進(jìn)行對(duì)口的職業(yè)技能強(qiáng)化培訓(xùn)。達(dá)到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國(guó)家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補(bǔ)償金，其標(biāo)準(zhǔn)不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國(guó)內(nèi)流動(dòng)，流^地政府也可依據(jù)合理的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其家人進(jìn)行—定的醫(yī)療支付補(bǔ)償金，以保持流人地一定的勞動(dòng)力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過(guò)內(nèi)因長(zhǎng)效激勵(lì)流出地勞動(dòng)力積極主動(dòng)改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動(dòng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)既無(wú)一定的自然資源，也無(wú)可利用的社會(huì)資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國(guó)外來(lái)看，非洲就是一個(gè)非常典型的例子。非洲國(guó)家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會(huì)資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動(dòng)了其經(jīng)濟(jì)發(fā)展，同時(shí)也增進(jìn)了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進(jìn)一步促進(jìn)了其經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀(jì)末，肯尼亞，津巴布韋等國(guó)利用外部援助，有效控制了人口增長(zhǎng)，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個(gè)降至1993年的514個(gè)。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問(wèn)題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達(dá)108眼，使2115萬(wàn)人從中受益。從國(guó)內(nèi)來(lái)看，寧夏在總體上是一個(gè)自然資源和社會(huì)資源都相對(duì)貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國(guó)較早利用外援的省區(qū)之一，其實(shí)施的外援項(xiàng)目，無(wú)論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國(guó)的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見(jiàn)，如果一個(gè)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)既無(wú)一定的自然資源，也無(wú)可利用的社會(huì)資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實(shí)施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭(zhēng)取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進(jìn)計(jì)劃，同時(shí)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營(yíng)養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時(shí)應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點(diǎn)放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進(jìn)等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來(lái)，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強(qiáng)化政府牢固樹(shù)立群眾利益第一的觀點(diǎn)，切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目責(zé)任制，信守各項(xiàng)協(xié)議，確保項(xiàng)目的順利實(shí)施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕?jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動(dòng)力等社會(huì)資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢(shì)，形成合力，共同推動(dòng)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動(dòng)力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進(jìn)和改造，切實(shí)提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵(lì)企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動(dòng)基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實(shí)行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷(xiāo)售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進(jìn)一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營(yíng)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對(duì)策
1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時(shí)制宜的原則。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時(shí)應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認(rèn)識(shí)建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國(guó)農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時(shí)，我國(guó)各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的需求。
2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織是為農(nóng)民提供社會(huì)化服務(wù)的組織形式之一，是新時(shí)期推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，增加農(nóng)民收入，增強(qiáng)農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場(chǎng)的交易成本，還能維護(hù)農(nóng)民的自身利益。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號(hào)召發(fā)展合作經(jīng)濟(jì)，容易產(chǎn)生吸引力和號(hào)召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)的一個(gè)新的突破口。
3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織列為非營(yíng)利性組織，利用各級(jí)政府的扶貧資金給予支持?；谀壳拔覈?guó)國(guó)情，衛(wèi)生資源的投入能力有限，非營(yíng)利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過(guò)引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，對(duì)這種合作經(jīng)濟(jì)組織在管理上也可采取招標(biāo)承包經(jīng)營(yíng)的方式進(jìn)行。
(二)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
在任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家估算，在美國(guó)這樣發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和自然資源特點(diǎn)，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認(rèn)為在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實(shí)物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢(shì)特點(diǎn)，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：
1．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國(guó)現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對(duì)窮人尤其重要。我國(guó)土地資源分布很不均勻，西部市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營(yíng)方式又在一定程度上削弱了個(gè)體農(nóng)戶對(duì)土地資源的開(kāi)發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對(duì)缺乏勞動(dòng)力的個(gè)體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟(jì)效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進(jìn)農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營(yíng)，而且有利于農(nóng)村勞動(dòng)力的充分利用，促進(jìn)農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地?fù)Q醫(yī)療保障”的機(jī)制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行書(shū)面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)支付補(bǔ)償金。政府采取有效的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)融資，攜手合作，聯(lián)動(dòng)發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲(chǔ)備等方式，對(duì)置換出來(lái)的土地資源進(jìn)行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤(pán)活土地，實(shí)現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時(shí)建立起完善合理的退出和約束機(jī)制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實(shí)踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟(jì)或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)甚至還代替農(nóng)民個(gè)人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運(yùn)行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋(píng)果產(chǎn)業(yè)，自實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，村集體經(jīng)濟(jì)組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)代替農(nóng)民個(gè)人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時(shí)也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強(qiáng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。
2．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)勞動(dòng)力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國(guó)家外匯收入的一個(gè)重要來(lái)源。在我國(guó)，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和完善，勞動(dòng)力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國(guó)部分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)勞動(dòng)力資源非常豐富，但勞動(dòng)力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的勞動(dòng)力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過(guò)內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動(dòng)是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長(zhǎng)、低生活水準(zhǔn)、缺乏經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)等；拉力包括勞動(dòng)力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)、優(yōu)惠的勞動(dòng)力政策等。新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為勞動(dòng)者在勞務(wù)市場(chǎng)上不停地交流和比較各種信息，做出流動(dòng)與否的決策，對(duì)當(dāng)事雙方都有好處，勞動(dòng)力富裕國(guó)家輸出勞動(dòng)力，可以減少潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力；勞動(dòng)力接受?chē)?guó)似乎也從中找到了解決勞動(dòng)力短缺的辦法。因此，在勞動(dòng)力資源十分豐富的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強(qiáng)對(duì)國(guó)際勞務(wù)市場(chǎng)的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機(jī)，對(duì)外承包勞務(wù)市場(chǎng)，對(duì)內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個(gè)季度都挑選出一批勞動(dòng)力進(jìn)行對(duì)口的職業(yè)技能強(qiáng)化培訓(xùn)。達(dá)到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國(guó)家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補(bǔ)償金，其標(biāo)準(zhǔn)不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國(guó)內(nèi)流動(dòng)，流^地政府也可依據(jù)合理的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其家人進(jìn)行—定的醫(yī)療支付補(bǔ)償金，以保持流人地一定的勞動(dòng)力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過(guò)內(nèi)因長(zhǎng)效激勵(lì)流出地勞動(dòng)力積極主動(dòng)改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動(dòng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。:
3．如果一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)既無(wú)一定的自然資源，也無(wú)可利用的社會(huì)資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國(guó)外來(lái)看，非洲就是一個(gè)非常典型的例子。非洲國(guó)家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會(huì)資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動(dòng)了其經(jīng)濟(jì)發(fā)展，同時(shí)也增進(jìn)了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進(jìn)一步促進(jìn)了其經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀(jì)末，肯尼亞，津巴布韋等國(guó)利用外部援助，有效控制了人口增長(zhǎng)，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個(gè)降至1993年的514個(gè)。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問(wèn)題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達(dá)108眼，使2115萬(wàn)人從中受益。從國(guó)內(nèi)來(lái)看，寧夏在總體上是一個(gè)自然資源和社會(huì)資源都相對(duì)貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國(guó)較早利用外援的省區(qū)之一，其實(shí)施的外援項(xiàng)目，無(wú)論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國(guó)的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見(jiàn)，如果一個(gè)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)既無(wú)一定的自然資源，也無(wú)可利用的社會(huì)資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實(shí)施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭(zhēng)取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進(jìn)計(jì)劃，同時(shí)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營(yíng)養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時(shí)應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點(diǎn)放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進(jìn)等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來(lái)，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強(qiáng)化政府牢固樹(shù)立群眾利益第一的觀點(diǎn)，切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目責(zé)任制，信守各項(xiàng)協(xié)議，確保項(xiàng)目的順利實(shí)施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕?jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動(dòng)力等社會(huì)資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢(shì)，形成合力，共同推動(dòng)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動(dòng)力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進(jìn)和改造，切實(shí)提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵(lì)企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動(dòng)基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實(shí)行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷(xiāo)售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進(jìn)一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營(yíng)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對(duì)策
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（二）相關(guān)法律不健全
雖然政府部門(mén)在關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)這一方面投入了比較多的關(guān)注度，也給予了一定的扶植政策，可是相關(guān)的法律法規(guī)跟不上，存在許多不合理不完善的地方，使得制度和實(shí)際之間存在脫節(jié)，對(duì)實(shí)際的工作開(kāi)展不能夠起到足夠的約束力量和引導(dǎo)作用。
（三）資金管理水平低下
基金的管理會(huì)面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)科左后旗基金的現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，財(cái)政壓力還是比較大的，加上對(duì)這些資金的管理能力不足，水平不高，也使得風(fēng)險(xiǎn)性增加，因此阻礙了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
二、完善通遼市科左后旗農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策建議
（一）探索長(zhǎng)效的資金收繳機(jī)制
資金籌集是開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的一條比較可靠的出路，而在資金的籌集上，應(yīng)該要以實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行決策，根據(jù)當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民收入來(lái)進(jìn)行確定，對(duì)農(nóng)民繳納的費(fèi)用進(jìn)行提升是可以讓其獲得更好的醫(yī)療保障的。因此在對(duì)資金收繳方式上可以靈活多變，敢想敢做，設(shè)立定點(diǎn)服務(wù)、主動(dòng)繳納等等多渠道的方式，也可以通過(guò)委托以及指定賬戶存入等方式，讓資金的收繳工作穩(wěn)定、可靠、高效。
（二）調(diào)整補(bǔ)償方案，使農(nóng)民更多收益
科左后旗在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的提高，適當(dāng)擴(kuò)大受益面和提高保障水平。要提高家庭賬戶基金的使用率，要擴(kuò)大對(duì)慢性病等特殊病種大額門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牟》N范圍。
（三）加大基金監(jiān)管力度，確?；鸢踩\(yùn)行
隨著合作醫(yī)療制度的全面覆蓋和籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，合作醫(yī)療基金規(guī)模明顯擴(kuò)大，這對(duì)基金監(jiān)管工作帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)和壓力。要認(rèn)真執(zhí)行財(cái)政部和衛(wèi)生部下發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度》，建立有效的合作醫(yī)療基金管理體系，要積極探索各種科學(xué)的監(jiān)管方式。要強(qiáng)化科左后旗合作醫(yī)療管理委員會(huì)和專(zhuān)業(yè)審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督力度。
（四）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況進(jìn)行管理和控制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，為農(nóng)村合作醫(yī)療提供良好的條件。醫(yī)療藥品以及診療等費(fèi)用應(yīng)該要合理、公開(kāi)，和當(dāng)前社會(huì)的醫(yī)療價(jià)格相符，通過(guò)建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)約束和管理隨意上漲醫(yī)療費(fèi)用的行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，將醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療服務(wù)作為其考核的重要內(nèi)容，根據(jù)考核的結(jié)果來(lái)制定下?lián)苜M(fèi)用的多少。
（五）積極探索流動(dòng)人口參加合作醫(yī)療的有效辦法
我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，人口的流動(dòng)也是比較頻繁和密集，因此對(duì)于流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問(wèn)題給予關(guān)注，能夠?qū)铀俎r(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)起到促進(jìn)作用。若是對(duì)于這部分人口不與管理，那么他們的醫(yī)療保障問(wèn)題就會(huì)變成更加突出的社會(huì)問(wèn)題，對(duì)于合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展會(huì)產(chǎn)生較大的阻力。通過(guò)對(duì)流動(dòng)人口參與到合作醫(yī)療的方式來(lái)進(jìn)行研究分析，讓更多的流動(dòng)人口可以享有合作醫(yī)療所帶來(lái)的保障是目前我們合作醫(yī)療所需要解決的一個(gè)重大難題。科左后旗在這一問(wèn)題上，主要是采取的措施就是，讓農(nóng)村居民到城市去打工的群體參與到農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)中，若是自謀職業(yè)，且已經(jīng)在城市居住納稅一年以上，那么可以參與到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，建議無(wú)固定職業(yè)的農(nóng)村居民在其戶口所在地參與合作醫(yī)療。
（六）進(jìn)一步加大政府對(duì)合作醫(yī)療的支持力度
1.加強(qiáng)宣傳工作。通過(guò)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行宣傳，讓更多的農(nóng)民群眾能夠?qū)υ擁?xiàng)事業(yè)有一個(gè)更加深入的了解，能夠明白這是對(duì)他們的保障，而不是強(qiáng)迫他們出資，是對(duì)他們?nèi)蘸蟮尼t(yī)療問(wèn)題提供保護(hù)，也讓他們?cè)鰪?qiáng)在就醫(yī)過(guò)程中的科學(xué)消費(fèi)觀念。
2.加大財(cái)政投入。政府部門(mén)對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)應(yīng)該投入更多的資金，通過(guò)對(duì)一些經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)展不佳的城鎮(zhèn)追加投入，讓其合作醫(yī)療建設(shè)能夠和一些富裕的城鎮(zhèn)處于同一水平上。
3.進(jìn)一步完善相關(guān)政策。政府部門(mén)在對(duì)合作醫(yī)療建設(shè)的道路上要不斷的反省和尋找問(wèn)題，即便目前對(duì)于該項(xiàng)事業(yè)的政策扶植已經(jīng)不少，也應(yīng)該積極的對(duì)問(wèn)題進(jìn)行尋找，對(duì)政策進(jìn)行完善，通過(guò)對(duì)各方利益的協(xié)調(diào)來(lái)促進(jìn)該項(xiàng)事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展和快速建設(shè)?？谱蠛笃煺块T(mén)需要通過(guò)提升其誠(chéng)信度，來(lái)讓農(nóng)民群體能夠接受其提出的農(nóng)村合作醫(yī)療建議。
