引論：我們?yōu)槟砹?3篇保險公司理賠管理范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

一個好的車險理賠管理制度需要符合以下五點要求 ：

1、是否適合當時內(nèi)外部環(huán)境。主要是指“考核賠付”是否適合當前日益激烈的車險市場競爭。因為提高配件價格，人工價格，將事故車輛向車行推修等政策勢必造成賠付上升，但如果不執(zhí)行，會造成車行保費減少，公司整體保費缺口無法彌補。從整體來看，車險理賠考核賠付率指標沒有什么問題，但在特殊環(huán)境中，是否要考慮保費完成優(yōu)先。

2、內(nèi)部矛盾沖突是否有效解決。主要是指在龐大的車險理賠隊伍中，難免發(fā)生一些摩擦。比如派工區(qū)域到底誰負責，發(fā)現(xiàn)問題到底由定損指出還是理賠支持，排名前后個別人難免有情緒等等。這些內(nèi)部矛盾，如果處理的不好，容易造成隊伍士氣低下，花費時間和精力。需要有一套合理的制度來解決。

3、信息上傳下遞是否順暢。主要是指政策宣導及信息傳遞體系并無完善，主要通過郵件及口頭傳遞，時間一長，容易遺忘。類似“驛站”的點不明確，信息傳遞對象及保密級別也不明確。尤其是隊伍龐大后，容易造成操作規(guī)劃執(zhí)行不一致，整個隊伍對理賠政策的理解執(zhí)行不一致。

4、技術經(jīng)驗是否積累傳承。主要是指目前兩核隊伍的沉淀有待完善。資深人員流動過于頻繁。經(jīng)驗最豐富的人員沒有在最關鍵的經(jīng)營分析崗位上。

5、部門互相協(xié)作是否高效。主要是指車險理賠部整體高效運作為出發(fā)點，搭建一個體系：確保信息傳遞通暢，各部門協(xié)同作戰(zhàn)，經(jīng)驗能夠積累，內(nèi)部矛盾能合理解決。 并且，用相關制度來保障以上運作，而不是口頭要求或是道德要求。這套制度需要整合不同利益間的矛盾，在保障分公司整體利益的前提下，最大化兼顧各方利益，使得沖突雙方在解決問題時是建設性的而不是破壞性的。

二、車險理賠隊伍管理的完善

一個好的車險理賠隊伍管理需要符合以下五點要求 ：隊伍是否上下同欲；隊伍士氣是否高昂；隊伍是否步調(diào)一致；隊伍是否協(xié)同作戰(zhàn)；隊伍是否后繼有人。

1、隊伍是否上下同欲。孫子曰：“上下同欲者勝。”車險理賠隊伍的“正氣”是理賠隊伍的根本，一定要營造全體人員“干干凈凈做理賠”的氛圍，不能讓個別理賠人員為自己謀福利，抹殺整體成績。這個問題一定要警鐘長鳴，常抓不懈。對查實情況屬實的理賠人員，絕不姑息，確保隊伍的風氣。

2、隊伍士氣是否高昂。高昂的士氣是車險理賠隊伍的動力，士氣旺盛才能積極主動，變“要我做”為“我要做?！币灾魅宋痰膽B(tài)度做好理賠，做出成績。車險理賠部各室要定期召開理賠溝通會，鼓舞隊伍士氣；向理賠人員描繪公司發(fā)展藍圖，激勵員工工作激情；在理賠隊伍中不定期舉辦文體活動，提高隊伍凝聚力。

3、隊伍是否步調(diào)一致。理賠規(guī)范的一致性，是衡量整體隊伍管理水平的標準。也是在當?shù)厥袌鰳淞⒐帕Φ挠行侄?。所有理賠人員執(zhí)行統(tǒng)一的標準，可避免與修理單位之間的爭議，讓修理單位感受到無論換哪個理賠人員來，給出的都是同一個價格，換修的都是同一個配件，也是對理賠人員的一種保護，避免將矛盾集中到理賠人員個體與修理單位之間。養(yǎng)成習慣后，可以加快案件處理的時效，減少摩擦。

4、隊伍是否協(xié)同作戰(zhàn)。這就需要我們在現(xiàn)有的排名制度下做一種思考：現(xiàn)有排名制度的好處在于讓大家都彼此成為鲇魚，互相競爭積極向上；弊端是各自為了自己的排名，減少了團隊各自，不利于優(yōu)秀人員花費時間在培養(yǎng)落后人員身上。

5、隊伍是否后繼有人。車險理賠隊伍是否后繼有人，培訓制度與考核激勵是關鍵，同時，也要讓各級員工看清自己未來成長方向。明確部門理賠人員需要培訓的重點在哪里；針對培訓重點涉及培訓方案；按照培訓方案執(zhí)行，制作被培訓人檔案，紀律培訓效果和考試成績。只有如此，才能保證隊伍整體能跟上業(yè)務增長。

參考文獻：

[1]保監(jiān)會.機動車輛保險理賠管理指引.2012.

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根據(jù)馬克思的有關理論全部生產(chǎn)要素可以分解為勞動力和生產(chǎn)資料。因此,勞動力通過市場進入企業(yè)是社會再生產(chǎn)得以順利進行的基本前提。

市場配置勞動力要素,首先要求勞動力作為商品流通。勞動力商品買賣的雙方——企業(yè)和勞動者個人,參照勞動力市場供求關系的變動情況,通過談判、協(xié)商、妥協(xié),最后達成共同協(xié)議,完成勞動力的買賣。勞動力商品流通過程的順利進行,必須具備兩個方面的條件:第一,勞動力商品流通的法權基礎。企業(yè)必須自主用工,有權選擇勞動素質(zhì)高而工資要求低的勞動者;勞動者必須自主擇業(yè),有權選擇勞動條件好、工資水平高的企業(yè)。買賣雙方自由競爭,對等談判,雙向選擇,其結果就是特定勞動力市場供求格局的形成。第二,勞動力商品流通的經(jīng)濟基礎。通過勞動力市場供求規(guī)律調(diào)節(jié)的長期內(nèi)的工資,必須同個別勞動力商品的價值相一致,即按勞動力的價值分配勞動報酬,這是市場經(jīng)濟體制下按勞分配機制的真正含義,它構成勞動力商品流通的經(jīng)濟基礎。由于勞動者在天賦、教育和學習努力方面的差別,必定會形成較大的個別勞動力商品價值之間的差別?，F(xiàn)階段,在我國高素質(zhì)勞動者短缺的條件下,由于勞動力市場供求規(guī)律的作用,在同一個企業(yè)內(nèi)部,個別勞動者之間的工資差別將會拉開。勞動力商品流通的經(jīng)濟基礎必然形成多樣化的勞動者之間的工資差別。

當前,國有保險公司分配制度改革的不合理性表現(xiàn)在以下兩方面:

1.現(xiàn)行的勞動用工制度和工資總額決定辦法不適應現(xiàn)階段保險市場發(fā)展的要求

幾家國有保險公司都沒有完全實現(xiàn)自主用工,一些富余人員不能推向社會,統(tǒng)配人員必須安排,不能根據(jù)經(jīng)濟規(guī)律的要求選派管理人員;目前實行的工資總額與保費、利潤直接掛鉤的辦法,仍然是相關主管部門行政干預的扭曲產(chǎn)物,很大程度上還是行政決定機制,不能適應現(xiàn)階段市場經(jīng)濟體制的要求,更不能適應加入WTO后保險市場開放的要求。因此,必須以十五屆四中全會精神為指針,繼續(xù)深化改革,把經(jīng)營管理者依法行使用工用人權與自主決定職工工資水平結合起來,從而推進分配制度改革,為國有保險公司經(jīng)營機制的轉(zhuǎn)變創(chuàng)造條件。

2.現(xiàn)行的職工工資制度不適應國有保險公司進一步發(fā)展的要求

幾家國有保險公司現(xiàn)行的工資制度帶有計劃經(jīng)濟體制的典型特征。根據(jù)《國務院關于機關和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問題的通知》([1993]79號)和中國人民銀行《關于印發(fā)銀行、保險單位貫徹<事業(yè)單位工作人員工資制度改革方案>的實施意見的通知》(人薪發(fā)[1994]34號)的精神,自1999年10月1日以來,原中國人民保險公司及三家國有保險公司的職工一直實行行員等級工資制。行員等級工資制已經(jīng)嚴重不適應國有保險公司建立現(xiàn)代企業(yè)制度的要求;嚴重不適應現(xiàn)階段我國市場經(jīng)濟發(fā)展水平的要求;嚴重不適應當前我國保險市場發(fā)展狀況的要求。在我國加入WTO和開放保險市場的條件下,它將不可避免的成為國有保險公司迎接挑戰(zhàn)、增強競爭能力的沉重負擔。因此,必須改革現(xiàn)行的工資制度,建立新型的、與現(xiàn)階段我國保險市場發(fā)展狀況相適應的市場化的職工工資制度,建立企業(yè)內(nèi)部勞動評價機制,把那些高強度、高質(zhì)量的勞動者的勞動辨別出來,并給予相應的勞動報酬,從而適度拉開職工收入分配差距,這對于激發(fā)全體職工的勞動積極性,對于在新的歷史條件下實現(xiàn)國有保險公司的振興和繁榮具有重要意義。

二、現(xiàn)行工資制度的不可行性

1.較低的總體工資水平不利于國有保險公司提高競爭能力。據(jù)測算,在目前我國保險市場上,幾家國有保險公司職工的平均工資水平,是股份制保險公司職工平均工資水平的1/3-1/5;中高級管理人員年工資水平差距更大,僅為股份制保險公司的1/8-1/6。國有保險公司較低的工資水平,一方面損害了國有保險公司廣大職工的勞動效率;另一方面造成了國有保險公司高素質(zhì)人才向股份制保險公司的轉(zhuǎn)移,降低了國有保險公司的市場競爭能力。

2.較低的總體工資水平不利于國有保險公司更好地迎接加入WTO的挑戰(zhàn)。我國即將加入WTO,根據(jù)有關協(xié)議,銀行、保險和證券將面臨嚴峻的考驗和挑戰(zhàn),其中受沖擊最大的是保險業(yè)。保險市場對外開放后,由于保險業(yè)經(jīng)營的本地化特點,外資保險公司必定要從中資保險公司吸收人才,特別是那些業(yè)務骨干和高級管理人員。國有保險公司較低的工資水平事實上促進了人才向外資保險公司的轉(zhuǎn)移,加劇了國有保險公司迎接外資公司挑戰(zhàn)的嚴峻局面。

3.現(xiàn)行的行員等級工資制度,不僅不符合我國保險市場形勢發(fā)展的需要,同時也不能準確反應保險公司職工勞動過程的職業(yè)特點。保險行業(yè)的勞動具有其特殊性,它是經(jīng)營風險的行業(yè),勞動過程具有較大的不確定性,承擔的風險要高于其它金融行業(yè);它也是人才密集型、技術密集型行業(yè),保險專業(yè)知識的生產(chǎn)和流通是其勞動過程的主要特點;它還是復雜勞動、熟練勞動比較集中的典型行業(yè)。因此,它的行業(yè)平均工資水平必定會表現(xiàn)為多倍的社會平均工資水平。而現(xiàn)行的行員工資制度完全沒有反映保險行業(yè)勞動過程的職業(yè)特點。

4.行員等級工資制度的平均主義分配關系不利于激發(fā)廣大職工的勞動積極性。行員等級工資制不能夠較好地評價職工勞動的質(zhì)和量,造成了平均主義和“搭便車”的分配局面;它不承認簡單勞動和復雜勞動、熟練勞動和非熟練勞動之間質(zhì)的差別,也不承認勤勞努力的職工和不求上進的職工在勞動投入量的差別;它沒有正確地引導和激發(fā)勞動者最大化地投入自己的積極勞動,成為了國有保險公司一些職工“熬資歷”的重要制度基礎;它也是國有保險公司在低效率狀態(tài)長期徘徊的主要原因之一。

5.現(xiàn)行的行員工資制度在實際運行過程中存在著很多弊病。它是現(xiàn)階段國有保險公司,特別是一些基層公司“暗箱操作”收入分配的直接原因之一,也是一些基層公司發(fā)生違規(guī)案件的重要原因;它還是基層公司有意隱瞞經(jīng)營信息、隱藏市場行為的重要動因;它直接地促成了國有保險公司的信息系統(tǒng)、決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)在低效率狀態(tài)下長期運行。

三、改革現(xiàn)行工資制度的模式

國有保險公司新型工資制度可供選擇的模式,可以集中概括為三個主要分配關系的調(diào)整和解決。

1.改革現(xiàn)行的公司管理體制,調(diào)整所有者和經(jīng)營者之間的分配關系

對幾家國有保險公司要進行規(guī)范的公司制改革。公司制是現(xiàn)代企業(yè)制度的一種有效組織形式。公司法人治理結構是公司制的核心。國有保險公司必須建立規(guī)范的董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理層分工負責的領導體制,形成各負其責、協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)、有效制衡的法人治理結構?，F(xiàn)階段分布在國務院各主管部門的國有資產(chǎn)所有者的權利要集中到公司董事會,董事會維護出資人的利益。黨委書記和董事長可由一人擔任?？偨?jīng)理對董事會負責,由董事長聘任,經(jīng)理層的工資收入由董事會通過公司章程確定。通過領導體制的改革,比較徹底地實現(xiàn)政企分開,消除政府部門干預國有保險公司日常經(jīng)營行為的制度基礎,使國有保險公司真正成為自主經(jīng)營、自負盈虧的經(jīng)濟主體和法人實體,為國有保險公司自主制定收入分配制度創(chuàng)造條件。

2.改革現(xiàn)行的收入分配制,調(diào)整總、分公司之間的收入分配關系

廢除現(xiàn)行的行員等級工資制,采用與商業(yè)性保險公司市場價值最大化目標相一致的收入分配制度,根據(jù)分公司對總公司的貢獻度,對分公司實行等級考核,處于不同考核等級的分公司,其年度工資總額也不相同,而且拉開差距。分公司總經(jīng)理實行年薪制,年薪的數(shù)量和構成與其所在分公司的重要財務指標的考核結果相一致。因此,要制定新型的能比較準確地考核分公司經(jīng)營狀況的指標體系。新型的考核指標體系應該具有以下幾個重要特點:(1)利潤激勵機制的特征。主要考核利潤、利潤增長率、成本利潤率、人均利潤等指標。(2)業(yè)務增長機制的特征。主要考核保費增長率、分險種保費增長率等指標。(3)風險控制機制的特征。主要考核正常年景下的賠付率、費用率等指標。(4)監(jiān)督約束機制的特征。主要考核業(yè)務質(zhì)量、服務水平以及財務紀律的執(zhí)行情況等指標。

篇3

    保險公司認為，趙女士已辦完理賠手續(xù)。領取了第三者保險賠償金和車損險賠償金共計4625.22元，且趙女士領取賠款收據(jù)時看到了一切賠償責任已終結的注明。公司與趙女士簽訂的合同應是商業(yè)保險合同，而非第三者強制保險合同。趙女士主張的賠償金額屬于自行承擔的部分，故公司拒絕賠償。

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（二）理賠流程繁瑣，理賠人員素質(zhì)低下

相比較于國外，我國的車險理賠過程相當?shù)姆爆?，由于保險公司的制定不恰當，導致在車險條款中并沒有涉及較為全面的理賠流程，但是在實際理賠過程中，又需要客戶必須出示相關證明。投保人在理賠流程中來回跑，理所當然會到保險公司產(chǎn)生一些不好的意見。借用這種繁瑣的理賠流程，保險公司恰好可以故意拖延理賠。另外，對于理賠人員的自身素質(zhì)而言，大多數(shù)保險公司雖然具備較多的理賠人員，但是這些人員并不是專業(yè)人員，不具備理賠專業(yè)知識，缺乏相應的業(yè)務能力，經(jīng)驗又不足，沒有能力處理好理賠結果，導致理賠時間延長，理賠結果也往往不會令人滿意，降低了投保人對保險公司的印象。

二、改善車險理賠服務質(zhì)量的有效策略

目前，由于保險公司面臨的市場競爭十分激烈，再加上車險理賠業(yè)務已然成為大部分保險公司的主流業(yè)務，為了占據(jù)較大的份額，保險公司都開始逐漸重視對投保人的車險理賠服務，盡可能提高自身的車險理賠效率。同時，投保人也應該多了解保險條款以及車險理賠流程，減少不必要的矛盾，樹立正確的投保意識，維護好自身的利益。另外，保險監(jiān)管部門也要積極做好監(jiān)管工作，加強對保險市場的有效管理，提升保險公司的理賠服務質(zhì)量，促進我國保險行業(yè)的長遠發(fā)展。

（一）確保車險從業(yè)人員達到專業(yè)水平

目前，我國保險行業(yè)在車險定損管理缺少行業(yè)標準，許多公司在錄用上沒有統(tǒng)一的標準，對從業(yè)人員也沒有進行專門的業(yè)務培訓，加上保險公司內(nèi)容管控不嚴格，這些原因都導致保險行業(yè)的服務水平急劇下降，因此，保險行業(yè)的管理部門要加強對車險從業(yè)人員的水平進行規(guī)范和管理。比如，在浙江保監(jiān)局的管理下，浙江省保險行業(yè)協(xié)會組織各家財產(chǎn)保險公司共同商討制定了《浙江車險查勘定損人員持證上崗工作方案》，其中包含了從業(yè)人員的錄用要求，制定了嚴格的培訓內(nèi)容，頒發(fā)了相應的懲戒制度，并且嚴格規(guī)定了保險從業(yè)人員在上崗前必須具備專業(yè)的崗位證書，同時，對于定損人員每年都必須進行繼續(xù)教育，接受一定時間的在崗培訓，從而全面提升車險從業(yè)人員的專業(yè)水準。

（二）提高車險查勘定損工作效率

對于保險公司來說，在對投保人進行車險理賠前都會對車險案件進行詳細的查勘環(huán)節(jié)，其主要流程包括接報案、現(xiàn)場查勘、車輛定損、材料收集等方面?？蛻舫鲭U后，接觸到的保險公司的第一個人便是理賠查勘人員。因此，這對勘查人員提出較高的專業(yè)要求，勘查人員在現(xiàn)場處理時將材料一次性收集全面的話，會顯著提高理賠服務的效率。比如，行駛證、駕駛證、被保險人身份證、銀行賬戶信息等等。因此，查勘人員在處理的過程中，考慮問題要周到，工作時帶著較強的責任心，弄清案件的疑點，高效對案件進行處理，提高工作的效率，增加客戶對保險公司的信心，樹立良好的公司形象。

（三）簡化理賠流程，加強理賠人員培訓活動

我國大部分保險公司在理賠時都存在復雜繁瑣的理賠流程，促使投保人覺得保險公司這是慣用的拖延理賠的伎倆，嚴重危害了保險公司的良好形象，降低消費者對保險公司的信心。因此，保險公司首先要簡化理賠的流程，分擔投保者的負擔。保險公司應該建立專業(yè)的理賠責任部門，對理賠流程進行專業(yè)高效的規(guī)范和管理。同時，加強對理賠人員的專業(yè)培訓，全方面提高理賠人員的業(yè)務處理能力。另外，對于理賠人員也要引導他們樹立責任意識和工作意識，將保險公司的利益與名譽放在首位，也要積極幫助投保者進行經(jīng)濟分擔，提升保險公司的理賠服務質(zhì)量。

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（一）保險理賠是保險基本職能的具體體現(xiàn)

被保險人通過與保險人簽訂保險合同來轉(zhuǎn)移自己所面臨的危險，獲得了一旦發(fā)生危險事故、造成經(jīng)濟損失即可獲得經(jīng)濟補償?shù)臋嗬１ｋU理賠是保險補償職能的具體體現(xiàn)，是保險人依約履行保險責任和被保險人或受益人享受保險權益的實現(xiàn)形式。

（二）保險理賠能保障社會再生產(chǎn)的順利進行

在社會再生產(chǎn)的過程中，各部門之間保持合理的比例關系，是社會再生產(chǎn)過程持續(xù)進行的必要條件。保險理賠工作是保險經(jīng)營工作中的重要一環(huán)，通過保險理賠能及時的恢復被保險人的生產(chǎn)，安定生活，促進社會生產(chǎn)的順利進行與社會生活的安定，提高保險的社會效益。

（三）理賠是保險公司控制經(jīng)營風險的重要手段

保險公司專門從事風險的經(jīng)營，因而對風險的防范與控制是其發(fā)展壯大的前提和基礎，而理賠在很大程度上決定著公司長期穩(wěn)健經(jīng)營目標的實現(xiàn)。保險公司通過理賠，可以發(fā)現(xiàn)各種保險標的的風險狀況，發(fā)現(xiàn)防災防損工作中的薄弱環(huán)節(jié)，便于保險人進一步掌握災害事故發(fā)生的規(guī)律，總結和吸取經(jīng)驗教訓，盡量做好事前預防工作，進一步降低事后賠償?shù)目赡芤约疤岣叱斜Ｙ|(zhì)量，保證保險公司的有效經(jīng)營。

（四）保險理賠有利于提高保險公司的信譽

理賠質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著保險公司在市場上的美譽度，優(yōu)質(zhì)理賠服務帶來的良好效應絲毫不亞于優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的開發(fā)問世。作為客戶服務的最后一環(huán)，良好的理賠服務正是保險公司獲取人心的最穩(wěn)固手段。

二、我國保險理賠中存在的問題

（一）理賠速度慢

1.現(xiàn)場勘查的效率低。保險公司有關理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%，一些保險公司勘查員卻由于太晚而不愿意到現(xiàn)場。

2.調(diào)查取證的效率低。保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)代表國家權威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

（二）保險理賠中存在嚴重的不誠信行為

現(xiàn)行保險公司的理賠實際運行效果并不理想，這是保險人和被保險人雙方面行為的結果。一是投保人方面，道德風險泛濫，騙賠現(xiàn)象嚴重，個別人不擇手段的設法騙取保險金。保險公司由于處于被動，再加上人力資源不足等問題，面對各方面的保險欺詐，無法準確賠付。二是有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對被保險人或受益人的索賠要求故意進行少賠、限賠或拖賠；一些保險公司則為了占領市場份額，塑造自己“良好”的社會形象，挽留更多的客戶，對客戶的請求一概賠付，以致濫賠。

（三）保險理賠糾紛增多

被保險人的合理索賠行為、非法行為以及道德問題等因素，都可能與保險人造成保險理賠糾紛。在市場經(jīng)濟得以發(fā)展、人們法律意識增強的情況下，被保險人在保險財產(chǎn)發(fā)生損失后依法追求應得權益的自覺性、主動性大大提高，已不再象以前那樣，單單服從保險公司的決定和意見，一旦出了事故，被保險人或受益人就希望獲得較多的賠償。而保險人在賠償時會根據(jù)原則進行賠償，該賠就賠，該賠多少就賠多少，一切依據(jù)合同辦事，這就使得保險人與被保險人在賠償中產(chǎn)生分歧。

綜上所述，我國保險公司在保險理賠中的問題主要表現(xiàn)為理賠難。涉及保險理賠問題中，投保人覺得應當賠償而沒有得到賠償，賠償數(shù)額較少而對理賠不夠滿意，而保險人則認為自己嚴格依據(jù)合同理賠，沒有偏差。

三、造成我國保險理賠問題的原因

（一）保險公司經(jīng)營管理不善

1.保險經(jīng)營的指導思想上存在著重業(yè)務輕理賠的傾向。商業(yè)保險性質(zhì)的保險公司在業(yè)務初期階段“業(yè)務量決定一切”，業(yè)務量大的分支機構在級別、管理者待遇等各方面均要高于業(yè)務量小的機構。保險公司的業(yè)績考核指標單一，注重保費收入與賠付率。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險經(jīng)營前期業(yè)務前期環(huán)節(jié)中管理不嚴增加了保險理賠難度。(1)保險條款有欠明確。目前壽險市場上部分產(chǎn)品在條款設計上尚存在一定的缺陷，比如條款表達不清晰，界定不準確，在理賠工作中容易引起歧義；部分條款晦澀難懂，難以理解吃透；現(xiàn)有的部分險種的條款陳舊，已經(jīng)不再適應當前的形勢。(2)展業(yè)過程中的誤導、誘導行為嚴重。銷售人員為達成自己的銷售目標，在銷售產(chǎn)品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，甚至透露錯誤信息誘導客戶購買產(chǎn)品。(3)核保環(huán)節(jié)把關不嚴。在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問題。

3.保險公司專業(yè)理賠人才匱乏導致理賠水平低。業(yè)務人員水平良莠不齊，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。目前更多的保險公司業(yè)務人員屬于非在編職工，所以他們的道德水平不一也對保險人或投保人造成損失。

（二）客戶對保險的認知不夠

1.一些投保人在購買保險產(chǎn)品的過程中對條款理解不夠。有一些客戶對豐富而完善的保險產(chǎn)品以及自身對保險產(chǎn)品的需求沒有充分的了解，在沒有吃透保險條款的情況下就在合同上簽字；有些客戶對保險單及保險合同內(nèi)容了解不夠，出現(xiàn)了不按時繳費甚至造成保險合同失效。但是一旦出了保險事故，投保人就就要求保險公司對損失進行全額賠付。

2.對理賠程序不了解。一些客戶在發(fā)生賠案時一味急切地要求賠付而不考慮保險公司在賠付前的調(diào)查、核賠等理賠工作，因為不能在案發(fā)當時得到賠付而鬧情緒。有的賠案在理賠時需要的相關材料比較多，客戶可能無法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，這樣理賠時間延長了，理賠調(diào)查的難度也增加了，多次反復不能與保險公司達成協(xié)議的時候，客戶難免產(chǎn)生“投保容易理賠難”的感覺；有些客戶在最后領取返還金、保險賠償金時，因為自身原因不能得到賠償，便到處散播理賠難的言論。

3.保險公司信任度降低。目前有關保險行業(yè)理賠難的言論還是存在的，在很多時候只要一遇到保險理賠的糾紛，很多人甚至是一些保險業(yè)內(nèi)人士都認為是保險公司的過錯。就比如去銀行取錢排隊和去保險公司排隊理賠，等待時間相同，但是人們的反應卻不同，在銀行人們心甘情愿的排隊等候，而在保險公司人們則沒那么好的耐性，大聲嚷嚷的大有人在。

（三）外部環(huán)境不完善

1.相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫(yī)院、公安部門等沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。

2.保險監(jiān)管及社會監(jiān)管有待加強。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，保險監(jiān)管機構重視對市場主體進入門檻的把關，忽略了保險公司日常經(jīng)營活動的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險服務質(zhì)量的監(jiān)管。由于沒有正規(guī)的信息披露渠道，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不能及時對外公布，經(jīng)營不善或違規(guī)操作的公司仍然繼續(xù)在市場中存在，導致社會公眾無法及時、完整的從權威、中立的機構了解關于公司、產(chǎn)品和市場的重要信息，這不利于對保險消費者權益的保護，在對保險事故的信息了解上，保險人處于信息劣勢地位。

另外，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

四、完善我國保險理賠環(huán)節(jié)的對策建議

（一）保險公司應以客戶為導向提高理賠質(zhì)量

1.在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并落實到流程的各個環(huán)節(jié)，以客戶為中心構建客戶服務體系，不斷改善與優(yōu)化客戶服務，樹立良好的企業(yè)形象。

2.完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。一要保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下讓保險條款通俗化，易于理解，二要加強展業(yè)管理，提高人的素質(zhì)，建立誠信檔案，完善對人的監(jiān)管，三要加強核保管理，要嚴把關，最大限度的減少無效合同的產(chǎn)生，同時防范保險欺詐和犯罪行為。

3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質(zhì)，同時加強從業(yè)人員的道德素質(zhì)的提升。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務、服務等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務能力。

（二）保險消費者應該正確理解保險理賠

1.要了解保險公司理賠的流程，正確看待保險。保險理賠流程可以通過閱讀保險條款有關理賠流程的說明，也可直接撥打保險公司客戶服務柜臺進行咨詢而了解，同時也可以在理賠過程中向?qū)ｉT的保險理賠人員了解理賠具體步驟；客戶應該了解在一些特定情況發(fā)生時保險公司做出拒賠的決定是合理合法的。在這方面不能一味的靠消費者自己去了解，保險業(yè)務員要認真做好保險條款的解釋工作；保險公司要經(jīng)常進社區(qū)宣傳保險產(chǎn)品，講解保險知識，幫助消費者了解保險相關知識。

2.消費者在投保時選擇實力較強的公司。這樣在客戶服務方面獲得更好的保障；選擇優(yōu)秀的保險人，根據(jù)自己實際情況正確選擇保險產(chǎn)品；在購買產(chǎn)品時要仔細閱讀保險條款，遇到不明白的地方要及時了解，特別要注意的是保險責任、如實告知以及理賠申請條款的了解，避免以后發(fā)生不必要的糾紛。在理賠時，一旦出險就要及時的向保險公司報案，在從業(yè)人員的協(xié)助下盡快收集好相關的單證，在需要投保人提供相關信息時，要及時的進行反饋。

（三）優(yōu)化保險理賠的外部環(huán)境

1.與時俱進，完善法制環(huán)境。新《保險法》的實施無疑將給我國保險業(yè)法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。這部法律對規(guī)范保險活動，保護保險活動當事人的合法權益，促進保險業(yè)健康發(fā)展，發(fā)揮了重要作用。目前，發(fā)達國家的保險公司已經(jīng)總結出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗和通行標準。

2.保險監(jiān)管要加強。保險監(jiān)管要結合我國保險業(yè)實際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，還要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，加強對保險服務的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務質(zhì)量，促進保險業(yè)的快速發(fā)展。保險監(jiān)管還要提高保險監(jiān)管的透明度.

3.同心同德，建設保險誠信。政府和監(jiān)管機構要切實肩負起營造社會誠信環(huán)境的責任，促進保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監(jiān)督和促進保險公司加強同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡，包括保險公司一般性業(yè)務溝通交流網(wǎng)絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業(yè)榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。

參考文獻：

[1]周道許.中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究[M].中國金融出版社,2006.

[2]王化軍.我國保險理賠現(xiàn)狀[J].金融投資,2007,(1).

篇6

2.保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產(chǎn)品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過程中的問題。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業(yè)機構人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

（3）核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問題。當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

3.保險公司理賠人員業(yè)務水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏，現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

1.客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

2.有些客戶認為發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

3.客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

（三）保險監(jiān)管方面

1.保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面強調(diào)，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構重視對市場主體進入門檻的把關，卻忽略了保險公司日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險服務質(zhì)量的監(jiān)管。

2.保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務監(jiān)管無實質(zhì)性標準，難以控制保險理賠服務質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優(yōu)劣狀況。第二，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息。

（四）保險行業(yè)協(xié)會方面

保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等。這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“以促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

（五）外部環(huán)境方面

1.相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，亟待對相關法律做進一步的修改和完善。（1）由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規(guī)定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

2.保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。

3.社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之外，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。

（一）保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質(zhì)量。具體而言，當前為提高理賠服務質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：

1.樹立以客戶為導向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立以客戶為中心的服務理念，并具體落實到業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。

2.完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標準，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務、服務等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業(yè)水平和服務能力。

4.健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規(guī)程，實行經(jīng)理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。

（二）客戶應注意的問題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

1.了解保險理賠流程。公司的保險條款中有關理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質(zhì)性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環(huán)節(jié)的問題?？蛻粼谕侗r應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發(fā)生糾紛。

4.客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案，并在業(yè)務人員的協(xié)助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。

（三）保險監(jiān)管部門應采取的措施

1.轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結合我國保險業(yè)實際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務上來，其中要加強對保險服務的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務質(zhì)量，促進保險業(yè)的快速發(fā)展。

2.提高保險監(jiān)管的透明度。當前，只有保險監(jiān)管部門有能力對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務人員一面之詞的現(xiàn)狀。

（四）保險行業(yè)協(xié)會方面

1.加強保險行業(yè)協(xié)會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結構，提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協(xié)會信息化等等。通過加強自身建設，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機構充分認識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。

2.協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，所以應充分與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機制。一方面可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護市場秩序，協(xié)調(diào)相互關系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

（五）外部環(huán)境的培育

1.加強法制建設，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然做過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要，應加快對保險理賠相關法律法規(guī)的研討和修訂工作。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風險的有力武器，然而執(zhí)法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業(yè)的形象，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

2.加快保險中介機構的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，中介機構將會越來越多地參與到保險活動中來，其中尤以保險經(jīng)紀人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，保險經(jīng)紀人可以幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續(xù)。保險合同往往因保險經(jīng)紀人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。

3.充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當前，社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預。

參考文獻：

［1］周道許.中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究［M］.北京：中國金融出版社，2006.

［2］孫大俊，張永珠.保險“理賠難”的原因及解決對策［J］.金融理論與實踐，2005（11）.

篇7

文獻標識碼：A

doi：10.19311/ki.1672.3198.2016.28.029

自我國保險市場規(guī)模從全球第6位上升至第3位以來，保險全行業(yè)實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的局面。到2015年，全國保費收入24282.519463億元實現(xiàn)了年增長13.4%的速度。其中車險保費收入更是以5526億元的傲人成績占到產(chǎn)險保費收入的69%。車險的發(fā)展源自經(jīng)濟高速發(fā)展，交通日漸便利，汽車成為公眾的主要代步工具，同時汽車的普及也帶來了交通事故的發(fā)生率與日俱增的問題。2007年7月1日《機動車交通事故責任強制保險》簡稱交強險正式頒布實施，車險的投保成為一個不需要考慮的問題被人們普遍接受。

1 我國汽車保險理賠模式的現(xiàn)狀

車險雖然保費收入可觀但實際盈利多處于虧損狀態(tài)，2014年車險行業(yè)的綜合成本率為100.24%，虧損11.57億元。這不僅僅是受當前機動車輛事故率高的影響，現(xiàn)行車險理賠模式更是影響因素之一。為了應對機動車量流動性高的特點，要求保險公司圍繞機動車輛出險后的報案、查勘、定損、核價、核損、核賠和支付的一系列理賠流程，完善自身服務體系。當前我國的理賠模式由自主理賠、物價評估和保險公估組成。其中比較成熟的理賠模式為自主理賠，但自主理賠也只是在國內(nèi)車險理賠服務模式中的相對成熟，近年來有關車險理賠的紛爭愈演愈烈，例如對車損險而言，盜搶損壞的高保低賠成為爭議中心，投保者對當前的投保金額和理賠金額存在質(zhì)疑，再有雖說多數(shù)理賠是關于機動車輛損壞的維修極少涉及高保低賠的情況，卻存在車主對于保險責任、保費的確定、定損價格的差異和賠償期限等問題不滿的情況。在這場紛爭中，投保者的質(zhì)疑，保險公司的虧損都說明了當今流行的理賠服務模式存在問題并急待解決。

2 我國汽車保險理賠模式存在的問題

目前，車險行業(yè)市場的競爭日益激烈，保險公司為了追求客戶資源與保費收入，不斷拓寬產(chǎn)品銷售渠道，發(fā)展汽車保險的承保業(yè)務。但在經(jīng)濟高速發(fā)展的21世紀中，人們生活水平和消費理念不斷提高，對保險公司提供的車險理賠服務要求也越來越高，深入探索當前車險理賠服務模式，可以發(fā)現(xiàn)以下幾點問題。

2.1 車險理賠政策不健全

汽車保險理賠糾紛訴訟的日漸增多，表明我國現(xiàn)有車險理賠的法律法規(guī)仍不健全，例如，作為車險理賠中重要制度之一的代位求償權，在實踐中還存在保險人支付部分保險金代位求償權是否成立等不清晰的問題。再有保險欺詐等問題也是焦點之一，刑法第198條規(guī)定，保險欺詐罪成立的條件為個人欺詐數(shù)額在1萬元以上，但由于汽車保險的特點，在實際案例中小額欺詐占比較高，缺乏有效的懲罰途徑，造成當今保險欺詐的增多，一定程度上影響保險公司的收益，損害其他投保人正當?shù)谋ｋU利益。

2.2 車險理賠效率低

理賠是汽車保險中最為重要的部分，事故發(fā)生后理賠效率的高低直接影響著保險當事人雙方的利益，車險理賠的效率離不開整個社會環(huán)境，更離不開理賠模式的運行。雖然汽車行業(yè)飛速前進，但周邊服務發(fā)展并沒有跟上汽車業(yè)發(fā)展的腳步。汽修市場混亂等情況，使得在當前以自主理賠為主的理賠服務模式中我國保險公司采用全部流程一手抓的方法，車險公司接到報案后從查勘開始直到支付皆由保險公司承擔。這種方法隨著被保險人保險意識的逐漸加強，不足之處更加明顯，保險公司針對理賠流程的全部負責使公司理賠成本增加，花費大量的人力成本處理事故，工作效率低，拖慢整個理賠流程。同時還有很多事故在涉及到第三物損時，交通部門委托物價部門強制定損，保險公司在收到結果后通常還要進行再定損。這種做法不但浪費了很多不必要的資源，物價部門與保險公司得出的結果通常也相差很多，影響整個理賠過程的效率，也影響著消費者的時間和利益。

2.3 保險公司車險理賠服務內(nèi)部管理不健全

為了加大市場占有份額，近年來財險公司加重對車險理賠事件發(fā)生后增加客戶方便性的其他服務，例如限時理賠，全國通賠等。但由于發(fā)展時間過短，服務方式考慮不足，實施較困難。很多公司服務不夠完善，無法跟上現(xiàn)代化經(jīng)濟下的腳步，不能確實提高車險理賠服務水平?，F(xiàn)階段理賠服務的落后與保險公司的理賠管理有關，單個理賠環(huán)節(jié)并沒有合理的檢查制度，對于客戶回訪以及投訴制度不健全。對客戶的維護不足，缺乏對事故當事人的溝通，針對公司內(nèi)部人員管制不夠明確，公司風險監(jiān)控能力差，輕視對公司內(nèi)部理賠服務人員的培訓，缺乏對公司理賠人員的工作效率監(jiān)督。

2.4 保險公司車險理賠服務發(fā)展滯后

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（一）保險公司方面

1.多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產(chǎn)品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過程中的問題。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業(yè)機構人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

（3）核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問題。當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

3.保險公司理賠人員業(yè)務水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏，現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

1.客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

2.有些客戶認為發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

3.客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

（三）保險監(jiān)管方面

1.保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面強調(diào)，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構重視對市場主體進入門檻的把關，卻忽略了保險公司日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險服務質(zhì)量的監(jiān)管。

2.保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務監(jiān)管無實質(zhì)性標準，難以控制保險理賠服務質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優(yōu)劣狀況。第二，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息。

（四）保險行業(yè)協(xié)會方面

保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等。這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“以促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

（五）外部環(huán)境方面

1.相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，亟待對相關法律做進一步的修改和完善。（1）由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規(guī)定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

2.保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。

3.社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之外，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。

（一）保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質(zhì)量。具體而言，當前為提高理賠服務質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：

1.樹立以客戶為導向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立以客戶為中心的服務理念，并具體落實到業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。

2.完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標準，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機構的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業(yè)務、服務等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業(yè)水平和服務能力。

4.健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規(guī)程，實行經(jīng)理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。

（二）客戶應注意的問題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

1.了解保險理賠流程。公司的保險條款中有關理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質(zhì)性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環(huán)節(jié)的問題?？蛻粼谕侗r應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發(fā)生糾紛。

4.客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案，并在業(yè)務人員的協(xié)助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。

（三）保險監(jiān)管部門應采取的措施

1.轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結合我國保險業(yè)實際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務上來，其中要加強對保險服務的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務質(zhì)量，促進保險業(yè)的快速發(fā)展。

2.提高保險監(jiān)管的透明度。當前，只有保險監(jiān)管部門有能力對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務人員一面之詞的現(xiàn)狀。

（四）保險行業(yè)協(xié)會方面

1.加強保險行業(yè)協(xié)會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結構，提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協(xié)會信息化等等。通過加強自身建設，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機構充分認識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。

2.協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，所以應充分與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機制。一方面可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護市場秩序，協(xié)調(diào)相互關系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

（五）外部環(huán)境的培育

1.加強法制建設，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然做過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要，應加快對保險理賠相關法律法規(guī)的研討和修訂工作。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風險的有力武器，然而執(zhí)法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業(yè)的形象，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

2.加快保險中介機構的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，中介機構將會越來越多地參與到保險活動中來，其中尤以保險經(jīng)紀人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，保險經(jīng)紀人可以幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續(xù)。保險合同往往因保險經(jīng)紀人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。

3.充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當前，社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預。

參考文獻：

［1］周道許.中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究［M］.北京：中國金融出版社，2006.

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（一）理賠人員非專業(yè)

保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，要求保險理賠人員在估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等，應具有相應的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗和較強的辨?zhèn)文芰?。對于汽車保險理賠人員來說，應該具有汽車構造、汽車維修等方面的專業(yè)知識，但現(xiàn)在的從業(yè)人員大多數(shù)是從業(yè)務部門輪崗而來，并不具有這類知識，致使在理賠中辦事效率低下，對道德風險的防范缺乏經(jīng)驗，又欠缺強有力的保障手段。每當出現(xiàn)復雜案件時，往往難以做出準確判斷而導致錯賠的狀況，產(chǎn)生理賠糾紛。還有極少數(shù)保險理賠業(yè)務員工作極度不負責任，出險理賠時出現(xiàn)問題，撒手不管或一走了之，使被保險人和保險公司都成了受害者，理賠十分困難。

（二）承保質(zhì)量不到位

由于保險市場競爭激烈，保險公司為了追求利潤，在核保時僅停留在保單的“要素”的審核上，沒有從“要件”上進行核保。造成風險高的一些險種和客戶群還未得到有效控制，承保風險管理滯后。在理賠時才發(fā)現(xiàn)問題，從而只能拖賠惜賠，竭力挽救承保質(zhì)量不到位造成的損失，造成被保險人的“理賠難”問題。

（三）相關法律制度不健全

當前保險法制建設中存在的突出問題，一方面相對集中于《保險法》，另一方面《保險法》之外的問題也不容忽視。經(jīng)過修訂的新《保險法》不僅修改增刪的條文眾多，更涉及到立法精神的重大調(diào)整。本次修訂在原保險法的基礎上增加了49個條文，刪除原《保險法》條文20個，修改123個條文，保持不變的僅為15個條文。新保險法以投保人、被保險人及受益人權益的保護作為基本立足點,充分反映了各國保險立法的基本趨勢，也為保險業(yè)在新的基礎上的發(fā)展打下了法律根基，有利于提升保險業(yè)的核心競爭力，另一方面，對投保人、被保險人、受益人的加強保護必將增加運營成本，對保險業(yè)而言也是一次重大挑戰(zhàn)，可以說是挑戰(zhàn)與機遇并存。我國從2007年4月1日起開始實施由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭開發(fā)的2007版A、B、C三套條款，國內(nèi)經(jīng)營車險的保險公司都必須從這三套條款中選擇一款經(jīng)營（天平汽車保險公司除外）。但經(jīng)過長時間實踐證明，這三款條款都存在某些條款內(nèi)容模糊，甚至是霸王條款的情況。這些條款是造成理賠糾紛的主要原因之一。

（四）投保人對保險條款不重視

投保人對于機動車保險條款不清楚，在業(yè)務員誘導下簽約，事后也不對意思不明確，未理解的內(nèi)容加以認真研究等，認為只要出險保險公司就會賠償，這種行為為日后理賠埋下了障礙和隱患。再加上一部分投保人為了節(jié)省時間，請保險人全權辦理，這也給了一些職業(yè)道德低下的人可乘之機。還有就是投保人對索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險后索賠時非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或缺少，而無法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，造成投保人“保險容易理賠難”的認識。還有少數(shù)被保險人在出險后將一切交給提供維修服務的4S店，有時因4S店的原因造成的理賠難問題都歸咎于保險公司，這對保險公司的形象有極壞的影響。

二、關于解決“理賠難”問題的幾點思考

（一）重視保險條款

客戶在投保前應仔細閱讀條款，應特別關注其中的保險責任、責任免除、如實告知及理賠申請等款項內(nèi)容。對于不懂的保險條款，應及時詢問業(yè)務人員。投保人應該自己提高對風險的認識，要清楚自己需要的是什么樣的保險，明白自己對于所購買險種的義務、責任和免除責任，以免發(fā)生保險事故時處于被動的地位，或者覺得自己受到了欺騙。對于機動車保險銷售人員來說，也應重視保險條款的解釋工作。不可以為了追求業(yè)績誘導客戶，模糊條款內(nèi)容，甚至代替投保人簽字等等。因為新《保險法》已明確保險監(jiān)管的基本目標之一是保護投保人、被保險人和受益人的合法權益。在《中華人民共和國保險法》第17條規(guī)定，保險合同中規(guī)定有保險責任免除條款的，保險人應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發(fā)生法律效力。所以機動車保險銷售人員應讓客戶明明白白投保，以盡量減少由于不清楚條款而產(chǎn)生的糾紛。

（二）加強保險公司內(nèi)部管理

保險公司要重視內(nèi)部管理，完善內(nèi)部管理制度。保險公司內(nèi)部管理直接影響業(yè)務質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生就是由管理上的漏洞造成的。所以，保險公司健全內(nèi)控制度，提高業(yè)務人員的素質(zhì)，建立科學的考核機制是解決理賠難問題的基本措施之一。在業(yè)務人員素質(zhì)的提高方面，要重視保險職業(yè)教育，充分發(fā)揮保險系統(tǒng)現(xiàn)有職業(yè)培訓的作用，培養(yǎng)高能力的保險展業(yè)人員和高素質(zhì)理賠專業(yè)人才。在考核機制方面，要加強對結案率和未決賠款的考核力度，將其與崗位目標考核內(nèi)容掛鉤，并將保險消費者接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣，以引發(fā)業(yè)務人員對工作崗位的思考，從而提高工作質(zhì)量。

（三）加大監(jiān)管力度

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提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當?shù)睦碛桑凑f你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應理賠但是想方設法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A測的風險起到一定的保障防范作用，其實我認為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風險出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險公司在風險出現(xiàn)的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業(yè)要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認為最重要的一點就是要完善保險理賠機制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結合我國當前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應對策略。為中國保險公司在面對已經(jīng)全面開放的保險市場，國外保險公司進入的激烈競爭態(tài)勢的情況下提出一點參考意見。

一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則

保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現(xiàn)場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。

首先要樹立為生產(chǎn)服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當發(fā)生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經(jīng)濟補償義務。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。

最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結出的經(jīng)驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進行事故分析，確定保險責任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。"準確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結合具體安慶進行準確定性，必要時還要結合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的?？偟囊髴搹纳a(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、當前我國保險理賠中的問題及原因

（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強調(diào)業(yè)務導向，自上而下重業(yè)務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業(yè)務收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業(yè)務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業(yè)務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后

（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業(yè)務人員不顧風險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結，損害保險公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應具有相應的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗、較強的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現(xiàn)復雜案件時，往往難以做出準確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。

三、提高保險效率的應對策略

（一）嚴格理賠程序，把好最后關口。保險理賠工作是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準確、系統(tǒng)地掌握標的出險的真實情況。

（二）加快保險公估機構的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔的有關事項剝離出來，由公估機構專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認可的醫(yī)院出具證明。保險公司應與協(xié)作醫(yī)療機構簽訂責任書，以約束醫(yī)療機構的行為，避免，謀取私利，增加理賠風險。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強實戰(zhàn)能力。隨著科學技術的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應付各種理賠風險的能力：一是具有應付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現(xiàn)代科學技術處理理賠案的

能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。

（四）加強理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風險行業(yè)，強化員工的內(nèi)防意識至關重要。然而，現(xiàn)實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應"，以保費論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應按照《公司法》的有關規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應分開設置，避免混崗。強化各環(huán)節(jié)的責、權、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。

（五）政府應依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關規(guī)定，并經(jīng)批準設立的專門經(jīng)營保險業(yè)務的企業(yè)，具有相對獨立的法人經(jīng)營自。各級政府和國家有關部門應充分認識保險在本地經(jīng)濟、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監(jiān)會應依法實施保險監(jiān)管，不得干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權益。

參考文獻

篇11

1限制財產(chǎn)險理賠質(zhì)量提升的問題分析

1.1理賠人員管理不明確

隨著股改的不斷完善，理賠人員也由過去的分散型管理向集中化管理即垂直化管理邁進。但在人員的調(diào)配上仍然由屬地公司安排。上級主管部門有時也根據(jù)業(yè)務需要抽減人員，使得理賠在人員安置上“兩頭”插手兩頭松的現(xiàn)象常常出現(xiàn)，人員素質(zhì)參差不齊，理賠人員的配置達不到工作要求。對那些正在快速發(fā)展的中級城市保險分公司、縣級支公司保險理賠組織、人員構成并沒有給予明確的界定，最終導致各省、各地二級分公司、支公司所采應用的理賠管理模式存在較大的差異性，上級、下級理賠管理不夠協(xié)調(diào)化。

1.2基層公司理賠力量較低

很多省一級分公司是在總公司理賠操作標準后確定理賠工作人數(shù)的，配置理賠工作人員的綜合素質(zhì)、人員數(shù)量與理賠工作開展實際需求不符?？h級支公司理賠人員既歸縣級公司管理，業(yè)務上受上級公司指導，存在著垂直不明確的說法，因為理賠操作標準不夠全面，需要認識到社會經(jīng)濟市場環(huán)境是在不斷變化的，公司戰(zhàn)略部署也會隨市場環(huán)境變化進行調(diào)整后，在保險公司分散性業(yè)務快速發(fā)展的背景影響下，保險公司承擔的理賠工作量急劇增長。但是現(xiàn)有的理賠工作人員數(shù)量非常有限，每一名理賠工作人員都會承擔較大的工作壓力，不能保證理賠的及時性，降低了客戶對財產(chǎn)險業(yè)務的滿意程度。

1.3理賠人員保費任務壓力大

對保險公司財產(chǎn)險各地開展情況進行分析，理賠工作人員不僅承擔著較為承擔的理賠工作壓力，同時還需要承擔一定量的保費任務，這種情況在眾多縣級支公司中非常明顯。因為保費任務完成程度與工作人員薪資報酬有著非常緊密聯(lián)系，工作人員為了保證自己可以獲得良好的經(jīng)濟效益，會將更多的精力投放在保費量任務完成上，對財產(chǎn)險理賠質(zhì)量、理賠工作效率造成了嚴重損害。

2提升財產(chǎn)險理賠質(zhì)量的有效策略

2.1對網(wǎng)絡體系進行完善，塑造立體化的理賠管理模式

健全損失標的價格網(wǎng)絡體系。為了保證向上可以詢價、橫向可以問價、本地可以差價、檢查匯報反饋及時的價格網(wǎng)絡體系，需要做好以下內(nèi)容：將財產(chǎn)險理賠公司報價崗位建設成為汽車零配件本地化價格信息平臺，可以及時的對相關信息數(shù)據(jù)進行收集和整理，依據(jù)實際情況對最新價格進行公布。還需要注重的是，在道路交通事故損失中，其中包括路損標準、護欄、電纜的價格，以及綠化設施等第三者標的損失制定出統(tǒng)一性的基本價格標準，為基層理賠工作開展提供重要依據(jù)。

2.2建立三項制度，對理賠工作相關責任進行實際落實

要注重理賠工作跟蹤制度建設，一級公司需要對支公司已經(jīng)確定的理賠案進行審核、抽查，這一舉措主要是為了加強保險公司內(nèi)部管理力度提升，避免一些工作人員為了滿足自身的不法利益追求，通過相應的操作套取公司理賠費用，對保險公司經(jīng)濟效益造成損害。一級公司必須要建設專門的管理機構和管理制度，對已絕理賠案進行跟蹤監(jiān)管、控制，對理賠案的真實性進行審核，了解理賠金額是否合理，對于違法操作人員必須要給予嚴厲懲罰。利用制度加強監(jiān)管力度，可以抑制不良操作行為產(chǎn)生，這也是降低保險公司理賠率，強化企業(yè)社會經(jīng)濟效益的重要手段。

2.3嚴格操作程序，提升第一現(xiàn)場勘查率

理賠工作人員必須要嚴格依據(jù)理賠工作操作標準，無論是勘查、立案、核賠等任何一個理賠工作環(huán)節(jié)，理賠工作人員都必須要堅守各項規(guī)章制度，保證理賠操作的規(guī)范性、嚴謹性，并且逐漸養(yǎng)成依據(jù)規(guī)章制度辦事的良好習慣。車險第一現(xiàn)場勘察率需要控制在百分之七十以上，非車險第一現(xiàn)場勘察率需要控制在百分之八十以上。如果保險公司擁有的勘察交通工具不足，無論理賠工作人員應用何種代步工具，在保險客戶報案后都需要在較短的時間內(nèi)趕到事故現(xiàn)場。因為對以往理賠案例進行分析，很多騙保事件都是因為理賠人員沒有及時到現(xiàn)場進行勘查。

3結語

財產(chǎn)險理賠質(zhì)量與保險公司經(jīng)濟效益、社會效益提升有著非常緊密聯(lián)系，保險公司對保險理賠管理必須要給予高度重視。對限制理賠質(zhì)量提升的問題進行分析，找尋有效措施進行改善，保證理賠質(zhì)量得到客戶的肯定。

參考文獻：

篇12

一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則

保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現(xiàn)場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。

首先要樹立為生產(chǎn)服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當發(fā)生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經(jīng)濟補償義務。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。

最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結出的經(jīng)驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進行事故分析，確定保險責任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。"準確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結合具體安慶進行準確定性，必要時還要結合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的。總的要求應該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、當前我國保險理賠中的問題及原因

（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強調(diào)業(yè)務導向，自上而下重業(yè)務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業(yè)務收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業(yè)務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業(yè)務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后

（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業(yè)務人員不顧風險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結，損害保險公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應具有相應的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗、較強的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現(xiàn)復雜案件時，往往難以做出準確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。

三、提高保險效率的應對策略

（一）嚴格理賠程序，把好最后關口。保險理賠工作是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準確、系統(tǒng)地掌握標的出險的真實情況。

（二）加快保險公估機構的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔的有關事項剝離出來，由公估機構專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認可的醫(yī)院出具證明。保險公司應與協(xié)作醫(yī)療機構簽訂責任書，以約束醫(yī)療機構的行為，避免，謀取私利，增加理賠風險。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強實戰(zhàn)能力。隨著科學技術的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應付各種理賠風險的能力：一是具有應付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現(xiàn)代科學技術處理理賠案的

能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。

（四）加強理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風險行業(yè)，強化員工的內(nèi)防意識至關重要。然而，現(xiàn)實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應"，以保費論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應按照《公司法》的有關規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應分開設置，避免混崗。強化各環(huán)節(jié)的責、權、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。

（五）政府應依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關規(guī)定，并經(jīng)批準設立的專門經(jīng)營保險業(yè)務的企業(yè)，具有相對獨立的法人經(jīng)營自。各級政府和國家有關部門應充分認識保險在本地經(jīng)濟、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監(jiān)會應依法實施保險監(jiān)管，不得干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權益。

參考文獻

篇13

一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則

保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現(xiàn)場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。

首先要樹立為生產(chǎn)服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當發(fā)生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經(jīng)濟補償義務。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。

最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結出的經(jīng)驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進行事故分析，確定保險責任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。"準確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結合具體安慶進行準確定性，必要時還要結合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的。總的要求應該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、當前我國保險理賠中的問題及原因

（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強調(diào)業(yè)務導向，自上而下重業(yè)務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業(yè)務收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業(yè)務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業(yè)務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后

（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業(yè)務人員不顧風險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結，損害保險公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應具有相應的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗、較強的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現(xiàn)復雜案件時，往往難以做出準確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。

三、提高保險效率的應對策略

（一）嚴格理賠程序，把好最后關口。保險理賠工作是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準確、系統(tǒng)地掌握標的出險的真實情況。

（二）加快保險公估機構的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔的有關事項剝離出來，由公估機構專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認可的醫(yī)院出具證明。保險公司應與協(xié)作醫(yī)療機構簽訂責任書，以約束醫(yī)療機構的行為，避免，謀取私利，增加理賠風險。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強實戰(zhàn)能力。隨著科學技術的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應付各種理賠風險的能力：一是具有應付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現(xiàn)代科學技術處理理賠案的

能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。

（四）加強理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風險行業(yè)，強化員工的內(nèi)防意識至關重要。然而，現(xiàn)實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應"，以保費論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應按照《公司法》的有關規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應分開設置，避免混崗。強化各環(huán)節(jié)的責、權、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。

（五）政府應依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關規(guī)定，并經(jīng)批準設立的專門經(jīng)營保險業(yè)務的企業(yè)，具有相對獨立的法人經(jīng)營自。各級政府和國家有關部門應充分認識保險在本地經(jīng)濟、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監(jiān)會應依法實施保險監(jiān)管，不得干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權益。

參考文獻